Роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в патофизиологических процессах, обусловливающих развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, многократно подтверждена и не подвергается сомнению. В настоящее время в клинической практике применяют несколько различных классов лекарственных средств, подавляющих гиперактивность РААС на различных этапах, в том числе ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) II. Напомним, что механизм действия иАПФ в основном обусловлен угнетением активности АПФ и как следствие этого — снижением продукции ангиотензина II — основного эффекторного пептида РААС в крови. Однако не весь ангиотензин II в организме человека образуется с участием АПФ — например в тканевом звене РААС он продуцируется из ангиотензина I в том числе и под влиянием химазы (сердце, почки, стенки сосудов) и ренина (головной мозг). Таким образом, можно предположить, что БРА II окажут более значительный эффект, чем иАПФ, за счет более полной блокады тканевой РААС.
Тем не менее, результаты систематического обзора Кокрановского сотрудничества, обновленного 18 апреля 2012 г., свидетельствуют о том, что применение БРА II не дает никаких преимуществ в отношении снижения заболеваемости и смертности среди лиц с сердечной недостаточностью.
Рецензенты Кокрановского сотрудничества изучили следующие базы данных: Кокрановский центральный регистр контролируемых испытаний (Cochrane Central Register of Controlled Trials — CENTRAL), MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), Embase, DARE (Database of Reviews of Effectiveness), HTA (Health Technology Assessment) по июль 2010 г. включительно.
В обзор вошли 22 двойных слепых рандомизированных контролируемых клинических испытания, участниками которых стали 17 900 пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью (функциональный класс II–IV по классификации NYHA — New York Heart Association) и систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) ≤40%). Средний период наблюдения составил 2,2 года. По результатам метаанализа, у таких пациентов применение БРА II не способствовало достоверному снижению смертности (относительный риск (ОР) 0,87; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,76–1,00) или общей заболеваемости (ОР 0,94; 95% ДИ 0,88–1,01) по сравнению с плацебо.
При сравнении групп больных, получавших терапию блокаторами рецепторов ангиотензина II и иАПФ, также не выявлено достоверных различий в отношении общей смертности (ОР 1,05; 95% ДИ 0,91–1,22), частоты госпитализаций (ОР 1,00; 95% ДИ 0,92–1,08), частоты развития ишемического инсульта (ОР 1,63; 95% ДИ 0,77–3,44). Единственное, в чем различия между группами были достоверны, — частота отказа от терапии из-за побочных эффектов: среди больных, получавших БРА II, такие случаи отмечаются реже (ОР 0,63; 95% ДИ 0,52–0,76). Использование комбинации препаратов обеих групп вызывало повышение риска развития побочных эффектов (ОР 1,34; 95% ДИ 1,19–1,51), однако не способствовало снижению общей смертности и числа госпитализаций по сравнению с применением иАПФ.
В ходе еще двух плацебо-контролируемых исследований изучали влияние БРА II на общую смертность и заболеваемость у пациентов с сохранной функцией левого желудочка (ФВЛЖ >40%); средний период наблюдения составил 3,7 года. При этом выявлено, что препараты данного класса достоверно не снижают ни общую смертность (ОР 1,01; 95% ДИ 0,93–1,12), ни заболеваемость (ОР 1,00; 95% ДИ 0,97–1,05) по сравнению с плацебо. Закономерно, что частота отказа от лечения в связи с побочными эффектами была выше при применении БРА II, чем в группах плацебо, независимо от величины ФВЛЖ (ОР 1,06; 95% ДИ 1,01–1,12).
Таким образом, эффективность БРА II в отношении общей заболеваемости и смертности при симптоматической сердечной недостаточности, независимо от того, сохранена или нарушена сократительная функция левого желудочка, в настоящее время не доказана.
Heran B.S., Musini V.M., Bassett K. et al. (2012) Angiotensin receptor blockers for heart failure. Cochrane Database Syst. Rev., 4: CD003040.
Алина Жигунова
