Согласно результатам опубликованного в журнале «Journal of the American Medical Association» исследования, проведенного канадскими учеными, продолжительность пребывания в стационаре при некоторых тяжелых патологиях — таких как инфаркт миокарда (ИМ), острая сердечная недостаточность (СН), перелом шейки бедренной кости — коррелирует с показателями смертности при данных заболеваниях.
Тереза Стукел (Therese Stukel) и ее коллеги из Института клинических исследований (Institute for Clinical Evaluative Sciences) в Торонто, Канада, изучили данные о 387 тыс. пациентов, проходивших в 1998–2008 гг. стационарное лечение в канадских больницах по поводу ИМ (n=179 139), СН (n=92 377), перелома шейки бедренной кости (n=90 046) или рака толстой кишки (n=26195). После выравнивания по полу, возрасту пациентов и их исходному состоянию здоровья оказалось, что у тех пациентов, кто провел больше времени в стационаре, 30-дневная смертность от основного заболевания ниже, чем у тех, кто был быстрее направлен на амбулаторное лечение (табл. 1).
| Заболевание | Смертность в группе длительного пребывания (верхний терциль), % | Смертность в группе непродолжительного пребывания (нижний терциль), % | Скорригированное отношение рисков | 95% доверительный интервал (ДИ) |
|---|---|---|---|---|
| ИМ | 12,7 | 12,8 | 0,93 | 0,89–0,98 |
| СН | 10,2 | 12,4 | 0,81 | 0,76–0,86 |
| Перелом шейки бедренной кости | 7,7 | 9,7 | 0,74 | 0,68–0,80 |
| Рак толстой кишки | 3,3 | 3,9 | 0,78 | 0,66–0,91 |
Аналогичная тенденция просматривалась также в отношении таких показателей, как смертность в течение 1 года после госпитализации, частота повторных госпитализаций и частота развития осложнений. Возможно, это связано с тем, что в целом пациенты, которые относительно долго находились в стационаре, чаще получали консультации дополнительных специалистов, им чаще проводили оперативные вмешательства на коронарных сосудах (группа пациентов с ИМ); также имела место более длительная предоперационная подготовка (группа больных раком толстой кишки).
По мнению авторов исследования, подобные различия обусловлены еще и тем, что непродолжительная госпитализация обычно отмечалась в небольших больницах, где уровень оказания медицинской помощи неизбежно ниже, чем в крупных специализированных центрах. Наименее значительные отличия в группе пациентов с ИМ — результат внедрения в Канаде новой системы, согласно которой все больные с ИМ из маленьких клиник транспортируются в специализированные учреждения, где есть возможность проведения оперативного вмешательства, а затем доставляются обратно для дальнейшего стационарного лечения.
Напомним, в январе 2012 г. в «JAMA» опубликованы результаты крупного международного исследования, согласно которым пациенты, выписанные из больницы после ИМ с подъемом сегмента ST, в США имеют больше всего шансов снова очутиться на больничной койке в течение следующего месяца. В то же время именно в США средняя продолжительность первичной госпитализации при ИМ с подъемом сегмента ST составляет всего 3 сут — меньше, чем в других развитых странах.
По мнению самих исследователей, в частности Манеш Патель (Manesh Patel) из Медицинского центра университета Дьюка (Duke University Medical Center), Дарем, США, пока неясно, связаны ли между собой эти два факта и приведет ли увеличение продолжительности пребывания в стационаре к уменьшению количества повторных госпитализаций. Тем не менее, результаты ретроспективного анализа 5571 случая ИМ с элевацией сегмента ST в США, Канаде, Австралии, Новой Зеландии и 13 европейских странах свидетельствуют: в то время как в США примерно 60% пациентов с указанной патологией находились в клинике около 3 сут, 14,4% больных пришлось снова госпитализировать в течение 1 мес после перенесенного ИМ. Для других стран средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 6 сут, зато повторной госпитализации подверглись всего 9,9% пациентов. Реже всего повторная госпитализация (в 30-дневный срок после ИМ с элевацией сегмента ST) отемечалась в таких странах, как Германия, Италия, Канада, Португалия, Нидерланды и Чешская Республика (табл. 2).
| Государство | Средняя продолжительность пребывания в стационаре, сут (межквартильный диапазон) | Скорригированная частота повторной госпитализации, % (95% ДИ)* | Скорригированные шансы повторной госпитализации (95% ДИ)* |
|---|---|---|---|
| США | 3 (2–4) | 14,4 (12,7–16,2) | 1,0 (референтное значение) |
| Канада | 4 (3–6) | 5,6 (3,0–8,1) | 0,33 (0,20–0,56) |
| Германия | 8 (6–11) | 4,8 (2,7–6,8) | 0,28 (0,07–0,46) |
| Италия | 6 (5–9) | 4,4 (2,3–6,4) | 0,26 (0,15–0,43) |
При этом и госпитальная, и 30-дневная смертность от ИМ в США достоверно не отличались от таковых в прочих странах, принимавших участие в исследовании: отношение шансов — 0,88 (95% ДИ 0,60–1,30) и 1,0 (95% ДИ 0,72–1,39) соответственно.
Таким образом, пока трудно сделать однозначные выводы касательно сроков госпитализации при тяжелых острых состояниях, тем не менее оба исследования демонстрируют эффективность внедренной в Канаде системы транспортировки больных с ИМ из небольших клиник в крупные специализированные центры при необходимости проведения оперативного вмешательства на коронарных сосудах с последующим возвращением в местные клиники для лечения.
Busko M. (2012, January 3) US leads in shorter hospital stays, early readmission after STEMI. theheart.org (www.theheart.org/article/1335271.do).
Hughes S. (2012, March 13) Spending more on acute conditions improves outcomes in Canada. theheart.org (www.theheart.org/article/1369045).
Kociol R.D., Lopes R.D., Clare R. et al. (2012) International variation in and factors associated with hospital readmission after myocardial infarction. JAMA, 307(1): 66–74.
Stukel T.A., Fisher E.S., Alter D.A. et al. (2012) Association of hospital spending intensity with mortality and readmission rates in Ontario hospitals. JAMA, 307(10): 1037–1045.
Алина Жигунова
© Lisafx/Dreamstime.com/Dreamstock.ru
