Пропонуємо до уваги читачів Роз’яснення Національної служби здоров’я України (НСЗУ) щодо правил ведення електронних медичних записів в електронній системі охорони здоров’я потенційному мертвому / мертвому донору.
Закладам охорони здоров’я (за списком)
Національна служба здоров’я України (НСЗУ) висловлює свою повагу та надає роз’яснення щодо правил ведення електронних медичних записів (далі — ЕМЗ) в електронній системі охорони здоров’я (ЕСОЗ) потенційному мертвому донору / мертвому донору.
Відповідно до Статті 52 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» моментом незворотної смерті людини є момент смерті її головного мозку або її біологічна смерть.
Порядок припинення активних заходів щодо підтримання життя пацієнта, порядок констатації та діагностичні критерії смерті мозку людини, положення про консиліум лікарів, форму акта про констатацію смерті мозку людини визначено наказом Міністерства охорони здоров’я України «Про деякі питання удосконалення роботи відділень анестезіології та інтенсивної терапії закладів охорони здоров’я» від 09.11.2020 р. № 2559.
Відповідно до пункту 3 «Порядку припинення активних заходів щодо підтримання життя пацієнта» активні заходи щодо підтримання життєдіяльності пацієнта припиняються у випадку підтвердження незворотної смерті — констатації смерті головного мозку пацієнта консиліумом лікарів, за винятком випадків, коли померла людина розглядається як потенційний донор.
Відповідно до Статті 1 Розділу І Закону України «Про застосування трансплантації анатомічних матеріалів людині», потенційний донор — це померла особа, щодо якої існують медичні передумови (відсутність хвороб або станів, що унеможливлюють вилучення анатомічних матеріалів людини) для вилучення анатомічних матеріалів, але не отримано трансплант-координатором в установленому цим законом порядку відомості щодо можливості (згода) вилучення анатомічних матеріалів з її тіла для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів. Відповідно до Порядку констатації та діагностичні критерії смерті мозку людини в разі констатації смерті головного мозку потенційному донору до моменту вилучення органів проводиться кондиціонування — сукупність дій медичного характеру, спрямованих на забезпечення підтримання функцій життєво важливих органів та систем потенційного донора.
Зважаючи на вищенаведене, в ЕСОЗ розроблено новий тип епізоду «Кондиціювання», в рамках якого можна обліковувати свої дії після смерті пацієнта, на етапі підтримання функцій життєво важливих органів та систем потенційного донора.
Передумовою для створення епізоду «Кондиціонування» є створення ЕМЗ «Виписка зі стаціонару» з результатом лікування «Помер».
ЕМЗ для пацієнтів, яким встановлено діагноз смерть головного мозку та визнано потенційними донорами, має містити наступну інформацію:
- Підстава надання послуги — вибрати одне з:
- за електронним направленням;
- самозвернення;
- доставлений бригадою екстреної медичної допомоги;
- переведений з іншого закладу охорони здоров’я;
- переведений з іншого відділення;
- доставлений третіми особами.
Пошук електронного направлення в ЕСОЗ виконується за груповим номером направлення.
- Епізод. Тип епізоду «Лікування», де дата початку епізоду зазначається як дата госпіталізації в стаціонар.
- ЕМЗ «Взаємодія»:
- клас взаємодії — «Стаціонарна медична допомога»;
- тип взаємодії — «Виписка пацієнта, який вибув зі стаціонару»;
- результат лікування — «помер(ла)».
- Основний діагноз — зазначити діагноз, який встановлено після обстеження і який є основною причиною виникнення епізоду лікування пацієнта та на який спрямовано основні медичні інтервенції.
- Клінічний статус основного діагнозу — завершений.
- Статус достовірності діагнозу — «Заключний».
- Додатковий діагноз — обов’язково зазначаються:
- С93.82 Смерть головного мозку;
- 200.5 Обстеження потенційного донора органу й тканини, що свідчить про намір заготівлі, навіть якщо органи в подальшому не заготовляють.
Також зазначаються діагнози, що мають відношення до цього клінічного випадку, обов’язково кодувати ускладнення, які виникли під час надання медичної допомоги.
- Проведені дії — опис проведених дій відбувається за НК 026:2021 «Класифікатор медичних інтервенцій», зазначаються коди процедур, які були проведені під час лікування.
- Закриття епізоду — епізод має бути закритим, електронне направлення на цей вид лікування погашене. Перед закриттям епізоду лікуючий лікар створює направлення на послугу А33011 «Аналіз; антиген лейкоцитів людини» для визначення НЬА-генів методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Дата закриття епізоду дата діагностованої смерті мозку (момент смерті пацієнта) відповідно до Акту констатації смерті мозку людини.
Правила обліку проведених дій за типом епізоду «Кондиціювання»
Відповідно до пункту 5 розділу І «Складу та основних завдань бригади вилучення анатомічних матеріалів людини», затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 11.06.2021 р. № 1184 «Деякі питання організації посмертного донорства», після констатації смерті мозку продовжується кондиціонування потенційного донора, про що вноситься відповідний запис у формі первинної облікової документації № ООЗ/о «Медична карта стаціонарного хворого», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 р. № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 р. за № 661/20974.
Записи щодо лікарських засобів, застосованих під час кондиціонування потенційного донора, вносяться до форми первинної облікової документації № 003-4/о «Листок лікарських призначень», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29 травня 2013 р. № 435, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 17 червня 2013 р. за № 990/23522.
Відповідно до Статті 1 Розділу І Закону України «Про застосування трансплантації анатомічних матеріалів людині», донор-труп — померла особа, щодо якої в установленому цим законом порядку отримано згоду на вилучення з її тіла анатомічних матеріалів для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів.
Відповідно до пункту 7 розділу III «Складу та основних завдань бригади вилучення анатомічних матеріалів людини», вилучення у донора-трупа анатомічних матеріалів для трансплантації документується шляхом заповнення форми № ОЗЗ/о «Акт про вилучення анатомічних матеріалів людини, призначених для трансплантації», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 11 червня 2021 р. № 1184 (далі — форма № ОЗЗ/о).
Форма № ОЗЗ/о підписується лікарями, які брали участь у вилученні анатомічних матеріалів для трансплантації, а у разі призначення судово-медичної експертизи — також судово-медичним експертом, і долучається до висновку судово-медичного експерта, медичної документації донора-трупа та реципієнта.
Отже, в ЕСОЗ облік дій із забезпечення підтримання функцій життєво важливих органів та систем потенційного донора відбувається таким чином:
- Підстава надання послуги — «ургентний стан».
- Епізод — лікар створює новий епізод типу «Кондиціонування», де датою початку епізоду зазначається дата діагностованої смерті мозку (момент смерті пацієнта) відповідно до Акту констатації смерті мозку людини.
- ЕМЗ «Взаємодія»:
- клас взаємодії — «Стаціонарна медична допомога»;
- тип взаємодії — «Взаємодія у закладі охорони здоров’я».
- Основний діагноз — зазначається один із діагнозів рубрики 752 «Донори органів та тканин». У разі вилучення декількох органів, відповідно до Акту про вилучення анатомічних матеріалів людини, призначених для трансплантації, решта діагнозів рубрики 752 вказуються в додатковому діагнозі. Вказувати цей діагноз, навіть якщо органи згодом не вилучаються.
- Статус достовірності діагнозу — «Заключний».
- Додатковий діагноз — обов’язково зазначаються діагнози рубрики 752 «Донори органів та тканин» в разі вилучення декількох органів відповідно до Акту про вилучення анатомічних матеріалів людини, призначених для трансплантації.
Якщо органи (усі) не вилучають для проведення трансплантації, в супутніх діагнозах зазначають код 700.5 «Обстеження потенційного донора органа й тканини» та код 753.8 «Процедура не проведена з інших причин».
- Проведені дії — опис проведених дій відбувається за НК 026:2021 «Класифікатор медичних інтервенцій». Вказуються коди інтервенцій, які були проведені під час кондиціонування, зокрема:
- 13882-00 Ведення пацієнта при проведенні безперервної штучної вентиляції легень (ШВЛ), <24 год;
- 13882-01 Ведення пацієнта при проведенні безперервної ШВЛ, >24 і <96 год;
- 96231-00 Апаратна перфузія при трансплантації органів, якщо апаратна перфузія використовується для заготівлі органів;
- 13839-00 Взяття крові для діагностики (для визначення генотипу НЬА).
- ЕМЗ «Процедура» — на вилучення кожного органа створюється окремий ЕМЗ «Процедура»:
- 90204-00 Видалення серця донора для пересадки;
- 90204-01 Видалення серця та легені донора для пересадки;
- 38438-03 Видалення легені донора для пересадки;
- 96258-03 Забір печінки для трансплантації, трупний донор;
- 36516-06 Повна нефректомія задля трансплантації, трупний донор.
ЕМЗ «Процедура» необхідно створювати, навіть якщо орган не вилучається, у такому випадку в цьому ЕМЗ необхідно зазначати, що процедуру не проведено.
- Закриття епізоду. Після вилучення органів або визнання потенційного донора непридатним до донорства епізод має бути закритим. Дата закриття епізоду — час закінчення вилучення органів відповідно до Акту про вилучення анатомічних матеріалів людини, призначених для трансплантації або дата встановлення непридатності до донорства потенційного донора.
ГоловаНаталія ГУСАК
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
Редакція журналу «Український медичний часопис» за матеріалами nszu.gov.ua
