Роз’яснення НСЗУ щодо принципу оплати послуг із зубопротезування (група послуг № 2)

Пропонуємо до уваги читачів лист Національної служби здоров’я України (НСЗУ) від 08.07.2024 р. № 22741 6-15-44 щодо принципу оплати послуг за пакетом медичних послуг «Зубопротезування окремих категорій осіб, які захищали незалежність, суверенітет та територіальну цілісність України (група послуг № 2)», а також щодо правил ведення електронних медичних записів (далі — ЕМЗ) в Електронній системі охорони здоров’я (далі — ЕСОЗ).

НСЗУ висловлює свою повагу та надає роз’яснення щодо принципу оплати послуг за пакетом медичних послуг «Зубопротезування окремих категорій осіб, які захищали незалежність, суверенітет та територіальну цілісність України (група послуг № 2)», а також щодо правил ведення ЕМЗ в ЕСОЗ.

Порядок використання коштів, передбачених у державному бюджеті для реалізації у 2024 р. пілотного проєкту щодо зубопротезування окремих категорій осіб, які захищали незалежність, суверенітет та територіальну цілісність України (далі — Порядок), затверджений постановою Кабінету Міністрів України (КМУ) від 27 лютого 2024 р. № 212 «Деякі питання реалізації пілотного проєкту щодо зубопротезування окремих категорій осіб, які захищали незалежність, суверенітет та територіальну цілісність України» зі змінами, затвердженими постановою КМУ від 13 червня 2024 р. № 682, визначає механізм використання коштів, передбачених у державному бюджеті за бюджетною програмою «Пілотний проєкт щодо зубопротезування окремих категорій осіб, які захищали незалежність, суверенітет та територіальну цілісність України».

Згідно з п. 6 Порядку медичні послуги із зубопротезування (група послуг № 2) (далі — медичні послуги із зуболікування) безоплатно надаються:

• учасникам бойових дій, визначеним у п. 19–25 ч. 1 ст. 6 Закону України «Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту»;
• особам з інвалідністю внаслідок війни, визначеним у п. 11–16 ч. 2 ст. 7 Закону України «Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту»;
• військовослужбовцям, зазначеним у підпункті 1 п. 1 ст. 3 Закону України «Про соціальний і правовий захист військовослужбовців та членів їх сімей», які проходять військову службу на території України та не набули статусу учасника бойових дій згідно з п. 19, 22, 23 ч. 1 ст. 6 або п. 11 ч. 2 ст. 7 Закону України «Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту», але продовжують виконувати бойові завдання, що підтверджується довідкою за формою згідно з додатком 6 до Порядку надання та позбавлення статусу учасника бойових дій осіб, які захищали незалежність, суверенітет та територіальну цілісність України і брали безпосередню участь в антитерористичній операції, забезпеченні її проведення чи у здійсненні заходів із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації в Донецькій та Луганській областях, забезпеченні їх здійснення, у заходах, необхідних для забезпечення оборони України, захисту безпеки населення та інтересів держави у зв’язку з військовою агресією Російської Федерації проти України, затвердженого постановою КМУ від 20 серпня 2014 р. № 413 (Офіційний вісник України, 2014 р., № 73, ст. 2068; 2017 р., № 56, ст. 2614; 2018 р., № 42, ст. 1484; 2022 р., № 85, ст. 5274; 2023 р., № 82, ст. 4703).

Тариф на медичні послуги із зуболікування встановлюється як ставка на медичну послугу, що становить 2765 грн, до якої застосовуються такі коригувальні коефіцієнти відповідно до виду медичної послуги:

0,164 — видалення зуба (просте), 1 одиниця (Р.01);

0,302 — видалення зуба (складне), 1 одиниця (Р.02);

0,222 — відновлення зуба без використання анестезії, без лікування каналів, 1 одиниця (Р.03);

0,246 — відновлення зуба з використанням анестезії, без лікування каналів, 1 одиниця (Р.04);

0,428 — відновлення зуба з пломбуванням 1 каналу з використанням анестезії, 1 одиниця (Р.05);

0,537 — відновлення зуба з пломбуванням 2 каналів з використанням анестезії, 1 одиниця (Р.06);

0,646 — відновлення зуба з пломбуванням 3 каналів з використанням анестезії, 1 одиниця (Р.07);

0,755 — відновлення зуба з пломбуванням 4 каналів з використанням анестезії, 1 одиниця (Р.08).

Фактична вартість медичних послуг із зуболікування в амбулаторних умовах на 1 міс, що надаються за кожним договором, розраховується як сума добутків ставки на медичну послугу з урахуванням відповідного коригувального коефіцієнта із заокругленням до цілого числа та кількості фактично наданих послуг на 1 міс.

Гранична вартість наданих медичних послуг одному пацієнту, що підлягають оплаті за договором, не може перевищувати 24 952,54 грн.

НСЗУ оплачує надані медичні послуги згідно з тарифами та коригувальними коефіцієнтами, визначеними п. 9 та 91 цього Порядку, на підставі звітів про медичні послуги, які подані учасником пілотного проєкту та складені на підставі інформації, яка внесена до інформаційної системи НСЗУ не пізніше 10-го робочого дня після закінчення відповідного звітного періоду, у порядку, визначеному відповідно до умов договору.

Наголошуємо, що оплата наданих послуг із зуболікування здійснюватиметься згідно з поданими звітами за формою сервісу звітності «Зуболікування. Пілотний проєкт», яку невдовзі буде реалізовано. Детальні інструкції щодо її заповнення надаватимуться в листі після закінчення контрактування надавачів за пакетом «Зубопротезування окремих категорій осіб, які захищали незалежність, суверенітет та територіальну цілісність України (група послуг № 2)».

Щодо внесення в ЕСОЗ інформації про надання медичної допомоги пацієнтам за пакетом «Зубопротезування окремих категорій осіб, які захищали незалежність, суверенітет та територіальну цілісність України (група послуг № 2)»

Відповідно до Порядку ведення Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в ЕСОЗ, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України від 28 лютого 2020 р. № 587, сукупність усіх записів про пацієнта в цьому реєстрі складає електронну медичну карту пацієнта. Медичні записи, що внесені до реєстру відповідно до цього Порядку, є первинною обліковою медичною документацією в електронній формі. Тому в ЕСОЗ слід вносити інформацію щодо всіх наданих медичних послуг і не вносити таку щодо ненаданих, оскільки це буде вважатися фальсифікацією медичної документації.

Для коректного внесення інформації до ЕСОЗ за допомогою медичної інформаційної системи (далі — МІС), яка підключена до центральної бази даних ЕСОЗ, з метою включення її до звіту про фактично надані медичні послуги, надаємо рекомендації щодо ведення ЕМЗ, що свідчать про надану медичну допомогу, і маркуються як такі, що належать до пакета «Зубопротезування окремих категорій осіб, які захищали незалежність, суверенітет та територіальну цілісність України (група послуг № 2)».

Алгоритм ведення ЕМЗ при наданні медичної допомоги із зуболікування за пакетом «Зубопротезування окремих категорій осіб, які захищали незалежність, суверенітет та територіальну цілісність України (група послуг № 2)»:

1. Підстава надання послуги — самозвернення або електронне направлення. Пошук е-направлення в ЕСОЗ. Код направлення:

• Ю6)7012 Консультація стоматолога-хірурга;
• Ю6)7011 Консультація стоматолога-терапевта;
• 1)6)7007 Консультація стоматолога;
• 97015-00 Консультація стоматолога, розширена.

У направленні має бути вказано програму фінансування «Інші джерела фінансування». Звертаємо увагу, що направлення, видані за програмою медичних гарантій, не є підставою надання послуги за відповідним пакетом.

2. Епізод. Створення епізоду (при першому зверненні) або пошук уже відкритого епізоду в ЕСОЗ на цього пацієнта (при повторних відвідуваннях). Датою відкриття епізоду є день 1-го консультування хворого лікарем щодо визначення подальшого плану надання стоматологічних послуг за напрямом «зуболікування». Епізод не створюється, якщо лікар обліковує медичні записи в межах раніше створеного епізоду.

• Тип епізоду — «Лікування»;
• Назва епізоду — «Зуболікування»;
• Лікуючий лікар — зазначається прізвище, ім’я та по батькові (ПІБ) лікаря, який створив епізод. Такий лікар вважається лікуючим лікарем у межах цього епізоду.

3. ЕМЗ «Взаємодія» — в межах 1 епізоду створюються одна або декілька взаємодій, кількість яких залежить від кількості відвідувань пацієнтом лікаря. Важливо: взаємодія відкривається на кожне відвідування хворого в амбулаторних умовах для консультування та/або надання стоматологічних послуг із зуболікування.

• Клас взаємодії — «Амбулаторна медична допомога».
• Тип взаємодії — «Взаємодія в закладі охорони здоров’я».
• Основний діагноз — вказується код за національним класифікатором НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я» основного захворювання або стану зубів, порожнини рота, що є показанням до надання послуг із зуболікування.

Статус достовірності основного діагнозу — «Заключний».

Додатковий діагноз — зазначаються коди за національним класифікатором НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я» супутніх або ускладнювальних діагнозів, що мають відношення до цього клінічного випадку.

Проведені дії — опис проведених дій відбувається за національним класифікатором НК 026:2021 «Класифікатор медичних інтервенцій». Вказуються коди інтервенцій, які були проведені під час надання пацієнту медичних послуг із зуболікування та зубопротезування. У разі проведення інструментальних обстежень, зокрема рентгенологічного, також зазначаються відповідні коди за національним класифікатором НК 026:2021 «Класифікатор медичних інтервенцій».

4. ЕМЗ «Процедура» (первинно-обліковий документ про виконану інтервенцію, в цьому разі із зуболікування) створюється виконавцем такої послуги. Правила обліку наданих послуг за допомогою ЕМЗ «Процедура» представлено за окремою послугою.

Послуга Р.01 «Видалення зуба» (просте). У взаємодії вказуються всі інтервенції, що виконувалися у пацієнта, зокрема й інтервенції зі знеболення. Наголошуємо про обов’язкове створення ЕМЗ «Процедура» на щонайменшу 1 інтервенцію з переліку, вказаного нижче:

• 97311-01 Видалення 1 зуба або його частин(-и);
• 97322-00 Хірургічне видалення 1 зуба, яке не потребує видалення кістки або поділу зуба на частини.

При цьому на кожну одиницю (видалений зуб) створюється окремий ЕМЗ «Процедура», у текстовому полі обов’язково вказується номер зуба відповідно до формули зубів. ЕМЗ «Процедура» обов’язково вкладається у взаємодію. Отже, кількість ЕМЗ «Процедура» у взаємодії повинна відповідати кількості видалених у пацієнта зубів лікуючим лікарем за 1 день.

Послуга Р.02 «Видалення зуба» (складне). У взаємодії вказуються всі інтервенції, що виконувалися хворому, зокрема й інтервенції зі знеболення. Наголошуємо про обов’язкове створення ЕМЗ «Процедура» на щонайменшу 1 інтервенцію з переліку, вказаного нижче:

• 97323-01 Хірургічне видалення 1 зуба, яке потребує видалення кістки;
• 97324-01 Хірургічне видалення 1 зуба, яке потребує як видалення кістки, так і поділу зуба на частини.

При цьому на кожну одиницю (видалений зуб) створюється ЕМЗ «Процедура», у текстовому полі обов’язково вказується номер зуба відповідно до формули зубів. ЕМЗ «Процедура» обов’язково вкладається у взаємодію. Отже, кількість ЕМЗ «Процедура» у взаємодії повинна відповідати кількості видалених у пацієнта зубів лікуючим лікарем за 1 день.

Послуга Р.03 «Відновлення зуба без використання анестезії, без лікування каналів, 1 одиниця». У взаємодії вказуються всі інтервенції, що виконувалися хворому. Наголошуємо про обов’язкове створення ЕМЗ «Процедура» на щонайменшу 1 інтервенцію з переліку, вказаного нижче:

• 97511-01 Реставрація зуба (із застосуванням металу), 1 поверхня, пряма;
• 97512-01 Реставрація зуба (із застосуванням металу), 2 поверхні, пряма;
• 97513-01 Реставрація зуба (із застосуванням металу), 3 поверхні, пряма;
• 97514-02 Реставрація зуба (із застосуванням металу), 4 поверхні, пряма;
• 97515-02 Реставрація зуба (із застосуванням металу), 5 поверхонь, пряма;
• 97541-01 Реставрація зуба (із застосуванням металу), 1 поверхня, непряма;
• 97542-01 Реставрація зуба (із застосуванням металу), 2 поверхні, непряма;
• 97543-01 Реставрація зуба (із застосуванням металу), 3 поверхні, непряма;
• 97544-00 Реставрація зуба (із застосуванням металу), 4 поверхні, непряма;
• 97545-00 Реставрація зуба (із застосуванням металу), 5 поверхонь, непряма;
• 97521-01 Адгезивна реставрація переднього зуба, 1 поверхня, пряма;
• 97522-01 Адгезивна реставрація переднього зуба, 2 поверхні, пряма;
• 97523-01 Адгезивна реставрація переднього зуба, 3 поверхні, пряма;
• 97524-00 Адгезивна реставрація переднього зуба, 4 поверхні, пряма;
• 97525-00 Адгезивна реставрація переднього зуба, 5 поверхонь, пряма;
• 97531-00 Адгезивна реставрація бічного зуба (моляра або премоляра), 1 поверхня, пряма;
• 97532-00 Адгезивна реставрація бічного зуба (моляра або премоляра), 2 поверхні, пряма;
• 97533-00 Адгезивна реставрація бічного зуба (моляра або премоляра), 3 поверхні, пряма;
• 97534-00 Адгезивна реставрація бічного зуба (моляра або премоляра), 4 поверхні, пряма;
• 97535-00 Адгезивна реставрація бічного зуба (моляра або премоляра), 5 поверхонь, пряма.

Вибір відповідного коду залежить від матеріалу реставрації (метал чи адгезивний композит), типу зуба (передній чи бічний) та кількості відновлених поверхонь. На лікування кожної одиниці (зуба) створюється окремий ЕМЗ, при цьому в текстовому полі обов’язково вказується номер зуба відповідно до формули зубів. ЕМЗ «Процедура» обов’язково вкладається у взаємодію. Отже, кількість ЕМЗ «Процедура» в одній взаємодії повинна відповідати кількості пролікованих зубів одним лікарем за 1 день.

Послуга Р.04 «Відновлення зуба з використанням анестезії, без лікування каналів». У взаємодії вказуються всі інтервенції, що виконувалися пацієнту, при цьому у взаємодії вказати щонайменше 1 код використання анестезії з переліку:

• 92513-10 Інфільтрація місцевим анестетиком, нормальний здоровий пацієнт, процедура проводиться як екстрена допомога;
• 92513-19 Інфільтрація місцевим анестетиком, нормальний здоровий пацієнт, не екстрена допомога або невідомо;
• 92513-20 Інфільтрація місцевим анестетиком, пацієнт з легкими системними розладами, процедура проводиться як екстрена допомога;
• 92513-29 Інфільтрація місцевим анестетиком, пацієнт з легкими системними розладами, не екстрена допомога або невідомо;
• 92513-30 Інфільтрація місцевим анестетиком, пацієнт зі значними системними розладами, що обмежують активність, процедура проводиться як екстрена допомога;
• 92513-39 Інфільтрація місцевим анестетиком, пацієнт зі значними системними розладами, що обмежують активність, не екстрена допомога або невідомо;
• 92513-40 Інфільтрація місцевим анестетиком, пацієнт з вираженим інвалідизуючим захворюванням, яке становить загрозу життю, процедура проводиться як екстрена допомога;
• 92513-49 Інфільтрація місцевим анестетиком, пацієнт з вираженим інвалідизуючим захворюванням, не екстрена допомога або невідомо;
• 18234-00 Введення знеболюючого засобу в районі головної гілки трійчастого нерву — відповідає, наприклад, мандибулярній анестезії, яка блокує нижньощелепний нерв;
• 18236-00 Введення знеболюючого засобу в районі периферичної гілки трійчастого нерву — може стосуватися таких методик, як інфраорбітальна, різцева, піднебінна анестезії, які блокують відповідні гілки верхньощелепного нерва.

На лікування кожної одиниці (зуба) з використанням анестезії створюється окремий ЕМЗ, при цьому в текстовому полі обов’язково вказується номер зуба відповідно до формули зубів та вид анестезії, наприклад, «25_анестезія» (змінювати потрібно тільки номер 1 одиниці). ЕМЗ «Процедура» обов’язково вкладається у взаємодію. Отже, у взаємодії має бути зазначено код анестезії та вкладено ЕМЗ «Процедура» у кількості, яка дорівнює кількості пролікованих хворому зубів з анестезією лікуючим лікарем за 1 день.

Послуги Р.05–Р.08 «Лікування зуба з пломбуванням 1–4 каналу(ів) з використанням анестезії». При лікуванні кореневих каналів на постійному зубі у дорослого пацієнта виконуються декілька різних інтервенцій, які обліковуються за НК 026:2021 «Класифікатор медичних інтервенцій» і зазначаються у взаємодії.

Основні коди, які свідчать про пломбування кореневих каналів:

97417-00 Обтурація (пломбування) кореневих каналів, 1 канал;

97418-00 Обтурація (пломбування) кореневих каналів, кожний додатковий канал (до 3 додаткових каналів). Цей код використовується для пломбування додаткових каналів зуба з декількома каналами. Цей код зазначається у взаємодії в кількості «кількість кореневих каналів мінус 1». Якщо запломбовано в 1 зубі 3 канали, то зазначається 1 раз код 97417-00 та 2 рази код 97418-00. Наголошуємо, що на код 97417-00 створюється ЕМЗ «Процедура», в якому вказується безпосередньо сам код, а в текстовому полі — номер зуба та кількість запломбованих каналів, наприклад, «25/3 канали» або «22/2 канали». Саме наявність ЕМЗ «Процедура» із правильно заповненим текстовим полем є підґрунтям для визначення номера послуги і в подальшому — розміру оплати.

Крім коду(ів) вищенаведених інтервенцій в ЕМЗ «Процедура» також вказуються дата проведення та ПІБ виконавця. Цей ЕМЗ обов’язково вкладається у взаємодію.

5. Закриття епізоду. Усі направлення, за якими надано послуги, погашаються, епізод закривається.

Приклад

Пацієнт самостійно звернувся (без направлення) до лікаря-стоматолога. Під час першого візиту лікар здійснив консультування та надав такі послуги:

• лікування 2 зубів без пломбування кореневих каналів та анестезії;
• лікування 1 зуба без пломбування кореневих каналів, але з анестезією;
• лікування 1 зуба з пломбуванням 3 кореневих каналів;
• лікування 1 зубу з пломбуванням 1 каналу;
• видалення 1 зуба, просте.

Дії лікаря:

1. Лікуючий лікар створює епізод, наприклад, «Лікування» з назвою «Зуболікування», у підставах до надання послуги вказує самозвернення.
2. Створює взаємодію класу «Амбулаторна медична допомога», наприклад, «Взаємодія в закладі охорони здоров’я».
3. У взаємодії вказує основний діагноз та додаткові діагнози, які є причиною для надання вищевказаних послуг. За правилами кодування основним діагнозом зазначається найбільш тяжчий діагноз.

Обліковує свої дії. Усі ЕМЗ «Процедура» вкладаються у взаємодію. Приклади обліку наданих послуг представлені в таблиці.

Таблиця. Приклади обліку наданих медичних послуг

Пріоритет діяльності НСЗУ — ефективна реалізація програми медичних гарантій в інтересах усіх хворих, щоб кожен мав доступне та належне лікування.

Працюємо разом заради Перемоги України та здоров’я наших людей!

 Наталія ГУСАК,
голова НСЗУ

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Редакція журналу «Український медичний часопис» за матеріалами nszu.gov.ua