Метотрексат — антиметаболит фолиевой кислоты, часто применяемый в клинической практике в терапии ревматоидного артрита (РА). Этот препарат имеет доказанную эффективность в отношении РА и рекомендован Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration — FDA) как терапия первой линии. Несмотря на это, применение данного препарата в качестве монотерапии далеко не всегда позволяет достичь желаемого эффекта у пациентов с этим заболеванием.
В исследовании, проведенном группой ученых из Норвегии и Нидерландов во главе с доктором Элизабет Ли (Elisabeth Lie), изучалась эффективность различных вариантов комбинированной терапии РА при недостаточной действенности монотерапии метотрексатом. В нем приняли участие 227 пациентов с длительностью РА ≤5 лет, которых распределили на две группы с назначением метотрексата в сочетании с ингибиторами фактора некроза опухоли (иФНО)-α (1-я группа) и комбинации метотрексата и болезнь-модифицирующего антиревматического препарата (синтетического базисного противовоспалительного препарата — сБПВП) — 2-я группа.
Все пациенты имели недостаточный клинический ответ на проведенную ранее монотерапию метотрексатом. Среднее количество баллов по шкале активности заболевания (Disease Activity Score — DAS) — 28 (DAS28) на момент начала клинического испытания у них составило: в 1-й группе (метотрексат + иФНО-α) — 4,90 и во 2-й группе (метотрексат + сБПВП) — 4,96.
Результаты исследования показали большее улучшение по шкале DAS28 у пациентов, применявших метотрексат и иФНО-α, в сравнении с теми, кто проходил лечение метотрексатом и сБПВП. После 3 и 6 мес терапии в 1-й группе этот показатель снизился на 1,61 и 1,91 балла, а во 2-й — на 0,85 и 1,03 балла (p<0,001) соответственно. При этом в 1-й группе значительного улучшения (DAS <2,6 балла) после 3 мес лечения достигли 29,0% пациентов, после 6 мес — 34,5%, а во 2-й — 11,6 и 12,9% соответственно (таблица).
| Показатель | После 3 мес терапии | После 6 мес терапии | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Метотрексат + иФНО-α | Метотрексат + сБПВП | р | Метотрексат + иФНО-α | Метотрексат + сБПВП | р | |
| DAS28 <2,6% | 29,0 | 11,6 | 0,005 | 34,5 | 12,9 | 0,004 |
| DAS28 ≤3,2% | 43,5 | 26,3 | 0,02 | 54,5 | 28,6 | 0,03 |
| DAS28 (в сравнении с базовым) | –1,61 | –0,85 | <0,001 | –1,91 | –1,03 | 0,01 |
Кроме того, риск отмены препарата в группе метотрексат + иФНО-α был значительно ниже в сравнении с группой метотрексат + сБПВП (относительный риск — 0,45; 95% доверительный интервал — 0,27–0,65).
В целом исследование показало, что при неэффективности монотерапии метотрексатом у пациентов с РА комбинированная терапия метотрексатом + иФНО-α обладает лучшей эффективностью и переносимостью в сравнении с метотрексатом + сБПВП, однако для достоверного подтверждения этого факта необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований в дальнейшем.
Lie E., van der Heijde D., Uhlig T. et al. (2011) Treatment strategies in patients with rheumatoid arthritis for whom methotrexate monotherapy has failed: data from the NOR-DMARD register. Ann. Rheum. Dis., 70(12): 2103–2110.
Виталий Безшейко
