На сьогодні здається, що аортокоронарне шунтування (АКШ) у разі трисудинного ураження у пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС) є обґрунтованим втручанням, яке більш ефективне, ніж черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) [1, 2, 3]. Однак ці дані базувалися на дослідженнях, які включали результати стентування, де використовувалися виключно стенти першої генерації і рідко — стенти другого покоління з лікарським покриттям.
Однак останніми роками стали застосовувати стенти з лікарським покриттям другого покоління, які довели вищу безпеку, сприяють покращенню ранніх та пізніх результатів лікування за рахунок зниження частоти тромбозів та рестенозів стентів, перипроцедурного та спонтанного інфаркту міокарда та зниження смертності порівняно із стентами першого покоління [4]. Водночас впровадження в клінічну практику методики визначення фракційного коронарного резерву (FFR) сприяло значно кращому розумінню доцільності реваскуляризації у зоні стенотичного ураження артерії та більш точного визначення ступеня звуження порівняно з ангіографічною оцінкою [5, 6]. На жаль, достатньої кількості порівняльних досліджень ефективності, безпеки, а тим більше порівняно з АКШ — бракує. У наведеній статті автори намагаються оцінити результат ЧКВ з контролем FFR та використанням стентів останнього покоління порівняно з АКШ у пацієнтів з ІХС на тлі трисудинного ураження. Стаття надрукована у виданні «Медичний журнал Нової Англії» [7] («The New England Journal of Medicine») у 2022 р.
Матеріал, методи та отримані результати
У багатоцентровому міжнародному дослідженні, яке проводилося у 48 закладах, рандомізовано 1500 пацієнтів з ІХС на тлі трисудинного ураження коронарних артерій. Хворих, яким планувалося те чи інше втручання, — ЧКВ або АКШ, обирали випадковим чином у співвідношенні 1:1. У пацієнтів, яким проводили ЧКВ, визначали ступінь фракційного резерву (FFR), а для відновлення прохідності артеріального русла використовували стенти з медикаментозним покриттям (зотаролімус) останнього покоління.
Для ЧКВ обирали хворих з показником FFR ≤0,80. Середня його величина становила 0,70, однак у 24% хворих, яким призначено ЧКВ, він був вищим за 0,80. Після ЧКВ середній показник FFR у 60% хворих становив 0,88. Для реперфузії під час ЧКВ використовували стенти з лікарським покриттям (зотаролімус) довжиною 80 мм. Середня кількість стентів на пацієнта становила 3,7±1,9.
АКШ виконували за стандартною методикою із використанням внутрішньої грудної артерії у 97% хворих, а у 25% — комбіновані шунти. Середній показник кількості дистальних анастомозів становив 3,4±1,0 на пацієнта.
Автори дослідження зазначають, що проведений статистичний аналіз дозволив зробити наступні висновки. Однорічна загальна смертність, визначена випадковим чином, становила 10,6% у пацієнтів, яким проведено ЧКВ, та 6,9% в групі пацієнтів, яким виконували АКШ; водночас детальний аналіз причин смертності свідчить, що основна її складова зумовлена розвитком інфаркту або інсульту — 7,3% у групі ЧКВ та 5,2% у групі АКШ. При цьому частота небезпечних кровотеч, аритмії та розвитку гострого ураження нирок була вищою в групі АКШ.
На завершення автори підкреслюють, що на сьогодні проблема трисудинного ураження коронарного русла при застосуванні технології ЧКВ має зіставні з АКШ клінічні результати.
Список використаної літератури
- Serruys P.W., Morice M.-C., Kappetein A.P. et al. (2009) Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N. Engl. J. Med.; 360: 961–972.
- Farkouh M.E., Domanski M., Sleeper L.A. et al. (2012) Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N. Engl. J. Med., 367: 2375–2384.
- Park S.-J., Ahn J.-M., Kim Y.-H. et al. (2015) Trial of everolimus-eluting stents or bypass surgery for coronary disease. N. Engl. J. Med., 372: 1204–1212.
- Dangas G.D., Serruys P.W., Kereiakes D.J. et al. (2013) Meta-analysis of everolimus-eluting versus paclitaxel-eluting stents in coronary artery disease: final 3-year results of the SPIRIT clinical trials program (Clinical Evaluation of the Xience V Everolimus Eluting Coronary Stent System in the Treatment of Patients with De Novo Native Coronary Artery Lesions). JACC Cardiovasc Interv., 6: 914–922.
- Tonino P.A.L., De Bruyne B., Pijls N.H.J. et al. (2009) Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N. Engl. J. Med., 360: 213–224.
- Xaplanteris P., Fournier S., Pijls N.H.J. et al. (2018) Five-year outcomes with PCI guided by fractional flow reserve. N. Engl. J. Med., 379: 250–259.
- Fearon W.F., Zimmermann F.M., De Bruyne B. et al. (2022) Fractional Flow Reserve–Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery. N. Engl. J. Med., 386: 128–137. DOI:10.1056/NEJMoa2112299.
Олександр Осадчий
Редакція журналу «Український медичний часопис»
