Серцева недостатність — стан, при якому відмічається зниження насосної функції серця. Це викликано дисфункцією серцевого м’яза внаслідок його пошкодження (систолічний або діастолічний варіант), порушеннями клапанного апарату, аритміями тощо. Гостра серцева недостатність (ГСН) може виявлятися вперше в осіб без відомої раніше серцевої дисфункції або як наслідок гострої декомпенсації хронічної серцевої недостатності (ХСН).
ГСН є основною причиною госпіталізації серед осіб віком 65 років і старше. 17 листопада 2021 р. презентовано оновлені клінічні рекомендації Національного інституту охорони здоров’я та удосконалення медичної допомоги (National Institute for Health and Care Excellence), Великобританія, щодо важливих аспектів діагностики та лікування ГСН, які не розглядаються в настанові з приводу ХСН. Матеріал охоплює питання нагляду за дорослими віком від 18 років і старше із встановленим або передбачуваним діагнозом ГСН. Розглянуто наступні аспекти: роль раннього визначення натрійуретичного пептиду та проведення ехокардіографії, застосування штучної вентиляції легень (ШВЛ), призначення початкової фармакотерапії, використання ультрафільтрації, лікування після стабілізації стану людини, включаючи окремі хірургічні втручання, і призначення фармакотерапії, спрямованої на лікування ХСН [1].
Організація догляду
- Усі лікарні, які приймають пацієнтів з підозрою на ГСН, мають забезпечити наявність групи відповідних спеціалістів на базі кардіологічного відділення, які можуть надавати широкий спектр взаємопов’язаних послуг.
- Забезпечити для всіх пацієнтів, які потрапляють до лікарні з підозрою на ГСН, отримання невідкладної та доступної в подальшому консультації вузькопрофільних фахівців з лікування серцевої недостатності.
- Для пацієнтів з ГСН планувати відповідно до рекомендацій NICE щодо ХСН наступне [2]:
-
- виписка зі стаціонару після подолання гострої фази;
- подальше управління первинною медичною допомогою, включаючи постійний моніторинг і догляд з боку фахівців багатопрофільної команди;
- інформування про стан пацієнта, лікування та прогноз.
- Подальша клінічна оцінка має бути здійснена представником групи фахівців з лікування серцевої недостатності протягом 2 тиж після виписки зі стаціонару.
Діагностика, оцінка та моніторинг
- Збір анамнезу, клінічне обстеження та стандартні дослідження (зокрема електрокардіографія, рентгенографія грудної клітки, гематологічні дослідження) проводити відповідно до рекомендацій NICE з лікування осіб з ХСН [3].
- В осіб з підозрою на ГСН слід проводити одноразове визначення рівня сироваткових натрійуретичних пептидів (натрійуретичний пептид типу В (BNP) або N-термінальний натрійуретичний про-пептид типу В (NT-proBNP)), враховуючи наступні порогові значення для виключення діагнозу серцевої недостатності:
-
- BNP <100 нг/л;
- NT‑proBNP < 300 нг/л.
- Для уточнення наявності або відсутності внутрішньосерцевих порушень у пацієнтів із підозрою на ГСН та підвищеним вмістом натрійуретичного пептиду провести трансторакальну допплерівську 2D-ехокардіографію.
- Для визначення плану первинного лікування в осіб з підозрою на ГСН слід розглянути можливість проведення трансторакальної допплерівської 2D-ехокардіографії протягом 48 год після госпіталізації.
- Не пропонувати всім пацієнтам з ГСН планове проведення катетеризації легеневої артерії.
Початкова фармакотерапія
- Для отримання вказівок щодо згоди та дієздатності пацієнтів дотримуватися відповідних рекомендацій з досвіду пацієнтів у службах Національної мережі охорони здоров’я для дорослих [4].
- Пацієнтам з ГСН не пропонувати регулярне застосування опіатів.
- Особам з ГСН пропонувати внутрішньовенне призначення діуретиків, починаючи застосування зазначених лікарських засобів болюсно або інфузійно.
- У пацієнтів, яким вже призначають діуретики, розглянути можливість підвищення дози порівняно з дозою діуретика при госпіталізації за умов дотримання пацієнтом режиму призначень.
- Ретельно стежити за функцією нирок, масою тіла та діурезом під час лікування сечогінними препаратами.
- Обговорити з пацієнтом оптимальні стратегії збільшення діурезу.
- Пацієнтам з ГСН не призначати нітрати планово на регулярній основі.
- Якщо за певних клінічних обставин нітрати застосовують внутрішньовенно, наприклад у пацієнтів з супутньою ішемією міокарда, тяжкою гіпертензією або за наявності аортальної чи мітральної регургітації, необхідно ретельно стежити за артеріальним тиском (АТ) в умовах, де може бути надана невідкладна допомога принаймні 2-го рівня.
- Не застосовувати нітропрусид натрію у пацієнтів з ГСН.
- Особам з ГСН не призначати на регулярній основі інотропні препарати або вазопресори.
- Розглянути можливість призначення інотропних засобів або вазопресорів у пацієнтів з ГСН та потенційно зворотним кардіогенним шоком. Лікування проводити в кардіологічному відділенні або іншому відділенні з можливістю надання допомоги принаймні 2-го рівня.
Догляд 2-го рівня призначений для пацієнтів, які потребують більш ретельного спостереження або втручання, включаючи підтримку однієї системи органів або післяопераційний догляд, а також, наприклад, після переведення пацієнта з відділення реанімації та інтенсивної терапії.
Початкове немедикаментозне лікування
- У пацієнтів з ГСН та кардіогенним набряком легень не застосовувати регулярно неінвазивні методи вентиляції легень (безперервний позитивний тиск у дихальних шляхах (CPAP) або неінвазивну вентиляцію з позитивним тиском (NIPPV)).
- Якщо у пацієнта діагностовано кардіогенний набряк легень з вираженою задишкою та ацидемією, розглянути можливість негайного початку неінвазивної вентиляції легень:
-
- в гострій ситуації або
- як доповнення медикаментозної терапії, якщо стан людини не змінюється на краще.
-
- Розглянути можливість інвазивної вентиляції легень в осіб з ГСН, яка, незважаючи на лікування, призводить до або ускладнюється дихальною недостатністю, або зниженням рівня свідомості, або фізичним виснаженням.
- Пацієнтам з ГСН не пропонувати планове призначення ультрафільтрації.
- Розглянути можливість застосування ультрафільтрації для осіб з підтвердженою резистентністю до діуретиків.
Резистентність до діуретика визначається як підвищення дози вище попередньо визнаного індивідуального рівня або вище дози, що наближається до максимальної рекомендованої добової без поступового збільшення діурезу. Може спостерігатися на тлі застосування діуретиків та ультрафільтрації при гострій декомпенсованій серцевій недостатності.
Лікування після стабілізації стану
- Якщо пацієнт з ГСН вже приймає блокатори β-адренорецепторів, продовжувати призначення цих засобів за відсутності наступного:
-
- частота серцевих скорочень (ЧСС) <50 уд/хв;
- атріовентрикулярна блокада ІІ або ІІІ ступеня;
- шок.
- Під час госпіталізації осіб з ГСН внаслідок систолічної дисфункції лівого шлуночка після стабілізації їх стану розпочати або відновити лікування блокаторами β-адренорецепторів — наприклад, коли пацієнт більше не потребує внутрішньовенного призначення діуретиків.
- Переконатися, що стан пацієнта стабільний — зазвичай протягом 48 год після початку або відновлення прийому блокаторів β-адренорецепторів і перед випискою з лікарні.
- Під час госпіталізації особам із ГСН та зниженою фракцією викиду лівого шлуночка запропонувати призначення інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту (або блокатора рецепторів ангіотензину ІІ за наявності значно виражених побічних ефектів) та антагоніста альдостерону. Якщо інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (або блокатор рецепторів ангіотензину) погано переноситься пацієнтом, слід запропонувати антагоніст альдостерону.
При серцевій недостатності, зважаючи на ризик розвитку фатальної гіперкаліємії, препарати, що впливають на ренін-ангіотензинову систему, в поєднанні з спіронолактоном мають призначатися обережно.
- Під час лікування блокаторами β-адренорецепторів, антагоністами альдостерону або інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту необхідним є ретельний моніторинг функції нирок, рівня електролітів, ЧСС, АТ та загального клінічного стану.
- Клапанна хірургія та черезшкірне втручання.
Рекомендації щодо клапанної хірургії та черезшкірного втручання розміщено в настанові NICE щодо клапанних захворювань серця [3].
Механічні допоміжні пристрої
На ранній стадії лікування лікар має узгодити з центром механічної підтримки кровообігу питання ведення пацієнтів з потенційно зворотною тяжкою ГСН або осіб, які є потенційними кандидатами для проведення трансплантації.
Список використаної літератури
- National Institute for Health and Care Excellence (2021) Acute heart failure: diagnosis and management. Clinical guideline [CG187].
- National Institute for Health and Care Excellence (2018) Chronic heart failure in adults: diagnosis and management. NICE guideline [NG106].
- National Institute for Health and Care Excellence (2021) Heart valve disease presenting in adults: investigation and management. NICE guideline [NG208].
- National Institute for Health and Care Excellence (2021) Patient experience in adult NHS services: improving the experience of care for people using adult NHS services. Clinical guideline [CG138].
Наталія Савельєва-Кулик
Редакція журналу «Український медичний часопис»
