Лікування ішемічного інсульту. Антикоагулянтна терапія

Клінічна актуальність ішемічного інсульту зумовлена високим рівнем інвалідизації та смертності. Запорукою зміни ситуації на краще може стати ефективне використання часу в межах «вікна терапевтичних можливостей» для надання спеціалізованого тромболітичного лікування — ендоваскулярного тромболізису шляхом введення активаторів тканинного плазміногену (АТП) та/або проведення механічної тромбектомії (МТ). Результати попередніх великих метааналізів показали, що перевага внутрішньовенного введення АТП у пацієнтів поширюється не тільки на смертність, але й на покращення функціональних результатів. Крім того, внутрішньовенне введення АТП не підвищує частоту симптоматичної кровотечі [2]. Один з високих рівнів летальності внаслідок ішемічного інсульту відмічають у пацієнтів з фібриляцією передсердь (ФП) [1]. Основним напрямком фармакологічної профілактики тромбоутворення у пацієнтів з ФП відповідно до узагальнених клінічних настанов залишаються пероральні антикоагулянти прямої дії (ПАПД), які, незважаючи на високий профіль безпеки, потребують необхідності швидкого лабораторного вимірювання терапевтичного ефекту з метою запобігання розвитку кровотечі. У результаті виникла упередженість щодо алгоритму застосування АТП у пацієнтів з ішемічним інсультом на тлі ФП з послідовним обмеженням внутрішньовенного введення активаторів тканинного плазміногену у таких пацієнтів. У випадку клінічної невизначеності група дослідників дослідила ефективність та безпеку застосування АТП у пацієнтів з ішемічним інсультом на тлі ФП шляхом порівняльного аналізу. За мету дослідження обрали вплив на частоту виникнення симптоматичних кровотеч та 90-денну летальність [3]. Результати опубліковані в Журналі Американської асоціації серця (Journal of the American Heart Association).

Результати

У ретроспективне дослідження включено 2084 пацієнти з 8 інсультних центрів США з виявленою фібриляцією передсердь або яким було розпочато антикоагулянтну терапію після виникнення клінічних ознак гострого ішемічного інсульту. Медіана віку становила 77,2±11,8 року. Всім пацієнтам внутрішньовенно вводили альтеплазу. МТ виконано 522 пацієнтам (27,6%). Клінічний стан пацієнтів оцінювали за шкалою інсульту Національного інституту здоров’я (NIHSS). Первинними кінцевими точками дослідження обрали показники 90-денної летальності та виникнення клінічних або візуалізуючих ознак ранніх геморагічних ускладнень в перші 24–48 год після початку антикоагулянтної терапії. Вторинними кінцевими точками обрано кількість підходів виконання МТ та успішність реперфузії, визначеної як кількість балів ≥2B за шкалою симптомів інфаркту головного мозку.

На рис. 1 зображено схему дослідження.

Рисунок 1. Схема дослідження ефективності антикоагулянтної терапії у пацієнтів із фібриляцією передсердь

Після аналізу виявлено наступні відмінності у пацієнтів з групи консервативного лікування порівняно з групою МТ:

вища частота підвищеного артеріального тиску — відповідно 78,7% проти 84,2% (р=0,03);
вища частота цукрового діабету — відповідно 28,7% проти 37,4% (р=0,005);
вища частота інсульту або транзиторної ішемічної атаки в анамнезі — відповідно 27% проти 36,2% (р=0,003);
вища частота інфаркту головного мозку у вертебро-базилярному басейні — відповідно 13,6% проти 21,4% (р<0,001);
вища частота амбулаторного застосування антитромботичної терапії відповідно 19% проти 21,4% (р<0,001);
вища частота застосування ацетилсаліцилової кислоти — відповідно 54% проти 45,5%, р=0,011);
пацієнти з консервативної групи мали вищий початковий бал за шкалою NIHSS порівняно з пацієнтами з групи МТ — 8 проти 6 балів відповідно (р=0,002).

До клінічних характеристик пацієнтів з групи МТ віднесли наступне.

середній вік у пацієнтів, яким виконано МТ, становив 78,6±11,8 року порівняно з 76,4±12,4 року у пацієнтів з групи консервативного лікування (р=0,043);
частота амбулаторного застосування антикоагулянтів була нижчою порівняно з пацієнтами з групи консервативного лікування — 15,7% проти 47,4% відповідно (р<0,001);
лабораторний показник ліпопротеїнів низької щільності був вищий порівняно з пацієнтами з групи консервативного лікування — відповідно 77 проти 70 (р=0,023).

Результати первинного аналізу свідчать про підвищення ризику геморагічних ускладнень при застосуванні альтеплази незалежно від застосування ПАПД та рівня глюкози (відношення ризиків (OR) = 2,21, 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,49–3,07, р<0,001). Водночас внутрішньовенне введення альтеплази було пов’язано зі зниженням рівня 90-денної летальності незалежно від додаткових предикторів смерті — цукрового діабету та попереднього інсульту (OR = 0,58, 95% ДІ 0,39–0,87, р=0,009).

На рис. 2 продемонстровано ефект від застосування або незастосування альтеплази у пацієнтів з консервативним лікуванням та у пацієнтів з механічною тромбектомією.

Рисунок 2. Ефективність застосування альтеплази у пацієнтів з консервативним лікуванням та у пацієнтів з механічною тромбектомією

Застосування альтеплази не пов’язане зі значущим зниженням рівня 90-денної летальності у пацієнтів, яким було виконано МТ (OR=0,68, 95% ДІ 0,45–1,04, р=0,077) Частота симптоматичної кровотечі у пацієнтів двох груп залишалася високою, незалежно від факторів ризику — цукрового діабету, попереднього інсульту або рівня глюкози (OR=0,74, 95% ДІ 0,48–1,13, р=0,164).

Висновки

Таким чином, дослідники дійшли висновку, що внутрішньовенне введення альтеплази знижує рівень 90-денної летальності у пацієнтів з ішемічним інсультом на тлі фібриляції передсердь. Профілактичне застосування ПАПД не впливає на ризик виникнення симптоматичної кровотечі за умови внутрішньовенного введення активаторів тканинного плазміногену.

Список використаної літератури

Henninger N., Goddeau R.P., Karmarkar A. et al. (2016) Atrial fibrillation is associated with a worse 90‐day outcome than other cardioembolic stroke subtypes. Stroke, 47: 1486–1492. DOI: 10.1161/STROKEAHA.116.012865.
Sandercock P., Wardlaw J.M., Lindley R.I. et al. (2012) The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST‐3]): a randomised controlled trial. Lancet, 379: 2352–2363. DOI: 10.1016/S0140‐6736(12)60768‐5.
Yaghi S., Mistry E., de Haveron A. et al. (2021) Effect of Alteplase Use on Outcomes in Patients With Atrial Fibrillation: Analysis of the Initiation of Anticoagulation After Cardioembolic Stroke Study. Journal of the American Heart Association, 10: e020945. doi.org/10.1161/JAHA.121.020945.

Ю.В. Жарікова
Редакція журналу «Український медичний часопис»