COVID-19: мультисистемне запалення та гострий міокардит

Формування мультисистемного запального синдрому внаслідок перенесеного захворювання на COVID-19 отримує все більше поширення на тлі триваючої пандемії. Його ознаки з’являються у пацієнтів через кілька тижнів після перенесеного захворювання або ж інфікування COVID-19. Головними ознаками захворювання є тромбози, підвищення рівня маркерів запалення, порушення гемодинаміки на тлі значної серцевої дисфункції. Лікування зазвичай спрямовано на підтримку гемодинаміки та зменшення вираженості серцевої недостатності, а також ризику формування фатальних тромботичних ускладнень. Водночас патоморфологічне підґрунтя захворювання потребує подальшого вивчення. Особливістю наведеного клінічного випадку є не лише вдалий приклад лікування, а й підтвердження морфологічних змін міокарда за рахунок проведеної біопсії серця. Про результати клінічного спостереження повідомлено у виданні «BMC Cardiovascular Disorders» (Серцево судинні розлади) [1].

Клінічний випадок

Хворий віком 26 років. Доставлений до приймального відділення із явищами серцевої недостатності. Впродовж тижня зберігається лихоманка з ознобом, головний біль, нудота, блювання та діарея. Хворий доставлений у відділення невідкладної допомоги з ознаками лихоманки із температурою 39,2 ⁰С, артеріальної гіпотензії — 75/35 мм рт. ст., тахікардії  — частота серцевих скорочень (ЧСС) до 126 уд./хв, сатурація 96% на інсуфляції киснем 6 л/хв. За даними  лабораторних обстежень: лейкоцитоз — 17,1/нл, лімфопенія — 0,73/нл, креатинін — ≥190 ммоль/л, лактоацидоз, підвищення рівнів тропоніну Т — 0,218 мкг/л, NT-pro-BNP — 27037 пг/л , феритину та D-димеру  — 1149 нг/л, С-реактивного білка та швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). Водночас тест методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) на  SARS-CoV-2 був негативним, але SARS-CoV-2 з підвищенням IgG був позитивним. Рентгенологічно наявні ознаки двобічної нижньочасткової легеневої інфільтрації та кардіомегалії за рахунок збільшення тіні силуету серця. При ехоКГ-обстеженні виявлено значне зниження бівентрикулярної скоротливості із зниженням глобальної фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) до 20%, гіпокінез стінок та помірної стадії мітральну недостатність. Хворий госпіталізований до кардіологічного відділення, де отримував інтенсивне лікування, спрямоване на підтримку серцевої діяльності та зменшення вираженості кардіальної недостатності. Застосовували вазопресори, сечогінні препарати, а також глюкокортикоїди та антикоагулянтну й антитромботичну терапію. Додатково проведена біопсія міокарда для уточнення патоморфологічних ознак ураження серця. Було підтверджено, що морфологічна картина на тлі запального процесу мала подібну картину ознак ураження серця на зразок тих, які характерні для померлих від COVID-19. Отриманий біопсійний матеріал також суттєво не відрізнявся від типової картини, характерної для запальних станів, і містив інтерстиціальну інфільтрацію макрофагів із незначною кількістю Т-лімфоцитів у зоні запалення.

Лікування

Терапія була розпочата одразу після надходження до відділення із застосуванням мілринону, діуретичних препаратів та, зважаючи на прогресуючу серцеву недостатність із проявами кардіогенного шоку, додатково призначено норепінефрин. Триваючий кардіогенний шок наштовхнув на думку емпіричного лікування фульмінантного гігантоклітинного міокардиту у поєднанні із MIS-A, оскільки у хворого відмічено перенесений COVID-19 за 5 тиж до госпіталізації. Додатково призначено до комплексу лікарських засобів 1000 мг солумедролу (до часу біопсії!) та внутрішньовенну терапію імуноглобуліном (IVIg). Однак після виконаної біопсії зʼясовано, що інтерстиціальний набряк та запальний інфільтрат містили макрофаги із незначною кількістю Т-лімфоцитів та поодинокі ішемічні пошкодження субендокардіально розташованих міоцитів. При тому що еозинофілів, гігантських клітин або тромбозу судин не виявлено. Така гістологічна картина сприймалася як характерна ознака неспецифічного мультисистемного запального процесу (MIS-A). Дозу стероїдів було знижено до 2 мг/кг/добу із внутрішньовенним застосуванням впродовж 2 днів. Також враховуючи ознаки пневмонії призначено антибіотики. На тлі такого інтенсивного лікування стан хворого значно поліпшився. Разом із тим залишалася гіпоксемія попри застосування інсуфляції кисню. Підвищений рівень D-димеру (8147 нг/мл) наштовхнув на думку виключити тромбоемболію легеневої артерії. Виконана на 6-ту добу лікування комп’ютерна томографія легень підтвердила її наявність. При цьому периферичні тромбози глибоких вен нижніх кінцівок не визначались при ультразвуковому обстеженні обстежені. На 7-му добу від початку лікування вдалося знизити дозу мілринону, відмінено гепарин. Хворий переведений на прийом апіксабану, сакубітрилу-валсартану та спіронолактону. На час виписки хворий почувався добре, а прояви серцевої недостатності були відсутні — ФВ ЛШ 75% з нормальним його розмірами, відсутньою мітральною недостатністю та мінімальним перикардіальним випотом.  Стан хворого простежений у термін до 3 міс зберігається стабільним із стійкою толерантністю до фізичних навантажень,  відсутністю проявів аритмії та порушення гемодинаміки. Хворий для збереження отриманих результатів продовжує курс кардіологічної реабілітації та медикаментозної терапії.

Обговорення та висновки

Автори повідомлення зазначають, що описаний випадок є першим, де діагноз MIS-A вдалося не лише запідозрити, а й підтвердити розвиток міокардиту на тлі перенесеної інфекції на COVID-19. До особливостей випадку варто додати, що попри початкову підозру на гострий фульмінантний міокардит отримана гістологічна картина мала ознаки, відмінні від відомих, і співпадала із картиною, характерною для запального процесу у зразках сердець пацієнтів із COVID-19 [2,3]. Водночас всупереч існуючому міокардиту розвиток серцевої недостатності у цього хворого залишається незрозумілим [4].

Важливим наслідком повідомлення варто вважати позитивне рішення щодо призначення стероїдів та імуноглобулінів у тактику лікування, а необхідність корекції дози необхідно проводити, враховуючи результат гістологічного обстеження [4].

Підвищений ризик тромбозів, хоч і не зовсім зрозумілий, однак найімовірніше викликаний розвитком коагулопатії на тлі ендотеліальної  дисфункції із зниженням фібринолітичної його активності, активацією комплементу та підвищенням концентрації тромбіну та подальшим тромбоутворенням. Що, імовірно, і було у цього пацієнта [5].

На завершення автори повідомлення наголошують, що мультисистемне запалення, яким є MIS-A, слід розглядати у пацієнтів з лихоманкою, підвищеними маркерами запалення, перенесеною інфекцією SARS-CoV-2, розвитком значної дисфункції однієї або кількох позалегеневих систем та відсутністю тяжких респіраторних захворювань.

Своєчасне проведення ендоміокардіальної біопсії, як у описаному випадку, може значно полегшити встановлення діагнозу, виключити розвиток специфічного міокардиту та провести корекцію лікування. Враховуючи швидке відновлення бівентрикулярної функції серця завдяки застосуванню імуноглобулінів та стероїдів, варто вважати ураження серця запального генезу.

Список використаної літератури

1. Gurin M. I., Lin Y.J., Bernard S. et al. (2021). Cardiogenic shock complicating multisystem inflammatory syndrome following COVID-19 infection: a case report. BMC Cardiovascular Disorders; V 21: 522.
2. Basso C., Leone O., Rizzo S. et al. (2020) Pathological features of COVID-19-associated myocardial injury: a multicentre cardiovascular pathology study. Eur. Heart J.; 41(39): 3827–35. doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa664.
3. Kawakami R., Sakamoto A., Kawai K. et al. (2021) Pathological evidence for SARS-CoV-2 as a cause of myocarditis. J. Am. Coll. Cardiol.; 77(3): 314–25. doi.org/10.1016/j.jacc.2020.11.031.
4. Belhadjer Z., Méot M., Bajolle F. et al. (2020) Acute heart failure in multisystem inflammatory syndrome in children in the context of global SARS-CoV-2 pandemic. Circulation.; 142(5): 429–36.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048360.
5. Gupta A., Madhavan M.V., Sehgal K. et al. (2020) Extrapulmonary manifestations of COVID-19. Nat. Med.; 26(7): 1017–32. doi.org/10.1038/s41591-020-0968-3.

Олександр Осадчий
Редакція журналу «Український медичний часопис»