У березні 2021 р. експертами робочої групи програми «Хвороби нирок: поліпшення глобальних результатів лікування» (The Kidney Disease: Improving Global Outcomes) презентовано клінічні рекомендації щодо моніторингу артеріального тиску у пацієнтів із хронічною хворобою нирок (ХХН). Настанова охоплює такі питання, як визначення рівнів цільового артеріального тиску (АТ), зміни способу життя та особливості антигіпертензивної терапії у пацієнтів з ХХН, які не отримують діалізу, включаючи спеціальні групи населення (реципієнти трансплантованої нирки та діти). Мета рекомендацій – надання корисного ресурсу з інфографікою лікарям та пацієнтам на основі даних систематичних оглядів [3].
Термінологія
Термін «високий АТ» використовується в рекомендаціях для позначення АТ вище цільового рівня в конкретній популяції. Для більшості дорослих пацієнтів, які не перебувають на діалізі, цільовими показниками визначається рівень систолічного артеріального тиску (САТ) <130 мм рт. ст. і діастолічного артеріального тиску (ДАТ) <80 мм рт. ст. У дітей цільові значення середнього АТ (розрахованого як ДАТ + 1/3*пульсовий тиск) залежать від віку [1]. Враховуючи різницю цільових рівнів, при розгляді тактики лікування термін «гіпертензія» не використовується, оскільки потребує єдиного числового визначення і не обов’язково спрощує можливості моніторингу АТ [2].
В таблиці важливість кожної рекомендації позначено як рівень 1 або рівень 2; якість обґрунтувань вказано як A, B, C або D.
Таблиця. Номенклатура та опис рейтингу рекомендацій
Ступінь |
Значення для сторін лікувального процесу |
|||
Пацієнти |
Клініцисти |
Страхові системи |
||
| Рівень 1 «Сильний»
«Ми рекомендуємо» |
Більшість людей в подібній ситуації надають перевагу дотриманню рекомендованого напряму дій, і лише невелика частина пацієнтів відмовляються від такого плану | Більшість пацієнтів потребують дотримання рекомендованого плану дій
|
Рекомендація може бути оцінена як потенційно можлива в плануванні подальшої тактики або використання як показника ефективності | |
| Рівень 2 «Слабкий»
«Ми пропонуємо» |
Більшість людей в подібній ситуації хотіли би дотримуватися рекомендованого плану, водночас багато пацієнтів відмовляються від пропонованої тактики | Для різних пацієнтів підійдуть різні варіанти. Кожен пацієнт потребує допомоги у прийнятті рішень, узгоджених з його цінностями та уподобаннями | Ймовірно, що рекомендація вимагатиме обговорення та залучення зацікавлених сторін, перш ніж буде визначено подальшу тактику | |
Ступінь |
Якість доказів |
Значення |
||
| A | Висока | Ми впевнені, що справжній ефект близький до оцінки ефекту | ||
| B | Помірна | Справжній ефект, ймовірно, буде близьким до оцінки ефекту, але існує імовірність суттєвої різниці | ||
| C | Низька | Справжній ефект може істотно відрізнятися від оцінки ефекту | ||
| D | Дуже низька | Оцінка ефекту дуже невизначена, і часто вона буде далекою від справжнього ефекту | ||
Основні положення
- Вимірювання АТ
Рекомендація 1.1. Для моніторингу високих показників АТ у дорослих рекомендовано стандартизоване офісне вимірювання АТ замість звичайного офісного вимірювання АТ (1В).
Практичні поради
- При стандартизованому офісному вимірюванні АТ перевага може надаватися використанню осцилометричного пристрою порівняно з механічним аналогом. Однак з погляду стандартизації, важливішою є підготовка до вимірювання АТ, а не вибір типу обладнання.
- Автоматизоване офісне вимірювання АТ під наглядом або за відсутності такого може бути переважним методом стандартизованого офісного вимірювання АТ.
- Осцилометричні пристрої можна застосовувати для вимірювання АТ у пацієнтів із фібриляцією передсердь.
Рекомендація 1.2. Для моніторингу високих показників АТ вимірювання АТ поза наглядом лікаря з амбулаторним або домашнім моніторингом пропонується використовувати додатково до стандартизованої оцінки АТ (2B).
- Зміни способу життя для зниження АТ у пацієнтів із ХХН, які не отримують діалізу
2.1. Споживання натрію
Рекомендація 2.1.1. Для пацієнтів з високим АТ та ХХН пропонованим орієнтиром є споживання натрію <2 г на добу (або <90 ммоль натрію на добу, або <5 г хлориду натрію на добу) (2С).
Практичні поради
- Обмеження натрію в добовому раціоні зазвичай є недоречним для пацієнтів з нефропатією, пов’язаною із втратою натрію.
- Дієта, спрямована на зниження АТ або раціон із використанням замінників солі, збагачених калієм, може бути неприйнятною для осіб із глибокими порушеннями на тлі ХХН, гіпоренінемічним гіпоальдостеронізмом або іншими станами, що супроводжуються порушенням екскреції калію, зважаючи на потенційну можливість гіперкаліємії.
2.2. Фізична активність
Рекомендація 2.2.1. Рекомендувати пацієнтам з високим АТ та ХХН підтримувати помірну фізичну активність протягом не менше ніж 150 хв на тиждень або на рівні, який відповідає їх серцево-судинній та індивідуальній фізичній адаптованості (2С).
Практичні поради
- Приймаючи рішення про початок тренувань та інтенсивність фізичних навантажень для окремих осіб, варто оцінити індивідуальний кардіореспіраторний статус, можливі фізичні обмеження людини, її когнітивний рівень та ризик падінь.
- Необхідно враховувати і за необхідності варіювати форми та інтенсивність фізичних навантажень для окремих пацієнтів. Пам’ятати, що навіть при зниженні рівня фізичної активності нижче середнього цільового важливі переваги для здоров’я в цілому можуть зберігатися.
- Контроль АТ у пацієнтів із ХХН з або без цукрового діабету, які не отримують діалізу
3.1. Цільові показники АТ
Рекомендація 3.1.1. Для дорослих з високим АТ та ХХН запропоновано вважати цільовими значення САТ <120 мм рт. ст. (за умов переносимості) при стандартизованому офісному вимірюванні АТ (2В).
Практичні поради
- Потенційно небезпечно застосовувати рекомендоване цільове значення САТ <120 мм рт. ст. до вимірювань АТ, отриманих нестандартизованим способом.
- Менш інтенсивна терапія для зниження АТ може бути запропонована пацієнтам з обмеженою очікуваною тривалістю життя або симптоматичною постуральною гіпотензією.
3.2. Фармакотерапія гіпотензивними препаратами, включаючи інгібітори ренін-ангіотензинової системи (іРАС)
Рекомендація 3.2.1. Пацієнтам з високим АТ, ХХН та вираженою альбумінурією (G1–G4, A3) за відсутності цукрового діабету (ЦД) рекомендовано розпочинати прийом іРАС (інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) або блокатор рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) (1B).
РекоУмендація 3.2.2. Пацієнтам з високим АТ, ХХН та помірною альбумінурією (G1–G4, A2) без ЦД рекомендовано призначати іРАС (іАПФ або БРА) (2C).
Рекомендація 3.2.3. Пацієнтам з високим АТ, ХХН та помірною або вираженою альбумінурією (G1–G4, A2 та A3) з ЦД рекомендовано призначати іРАС (іАПФ або БРА) (1B).
Практичні поради
- У лікуванні осіб з високим АТ, ХХН і без альбумінурії з ЦД або за його відсутності може бути доцільним використання іРАС (іАПФ або БРА).
- Для досягення описаних переваг іРАС (іАПФ або БРА) мають призначатися в найвищій дозволеній та переносимій пацієнтом дозі, оскільки доведена користь була досягнута в дослідженнях із застосуванням саме таких цих доз.
- Зміни АТ, сироваткового креатиніну та калію в сироватці крові слід перевіряти протягом 2–4 тиж після початку фармакотерапії або підвищення дози іРАС, залежно від поточних показників швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) та рівня калію в сироватці крові.
- Прояви гіперкаліємії на тлі використання іРАС зазвичай можна контролювати, вживаючи заходи для зниження рівня калію в сироватці крові, а не знижуючи дозу або відміняючи іРАС.
- Продовжувати лікування, використовуючи іАПФ або БРА, якщо рівень креатиніну в сироватці крові не підвищується >30% протягом 4 тиж від початку терапії або підвищення дози препарату.
- Розглянути можливість зниження дози або припинення застосування іАПФ або БРА у разі симптоматичної гіпотензії або неконтрольованої гіперкаліємії, незважаючи на лікування, або для зменшення вираженості симптомів уремії під час лікування ниркової недостатності (розрахована швидкість клубочкової фільтрації (eGFR) <15 мл/хв/1,73 м2).
- Застосування антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів є ефективним в лікуванні осіб з рефрактерноюї гіпертензією, але може викликати розвиток гіперкаліємії або зворотне зниження функції нирок, особливо у пацієнтів із низьким показником eGFR.
3.3. Роль подвійної терапії з використанням іРАС
Рекомендація 3.3.1. У пацієнтів з ХХН, ЦД або за його відсутності рекомендовано уникати будь-якої комбінації з використанням іАПФ, БРА та прямих інгібіторів реніну (1B).
- Контроль АТ у реципієнтів трансплантованої нирки
Практичні поради
Лікування дорослих реципієнтів трансплантованої нирки з високим АТ має бути спрямоване на досягнення цільових значень САТ <130 мм рт. ст. і ДАТ <80 мм рт. ст. при стандартизованому офісному вимірюванні АТ (див. рекомендацію 1.1).
Рекомендація 4.1. Рекомедовано використовувати дигідропіридиновий антагоніст кальцію або БРА як антигіпертензивний засіб І лінії у дорослих реципієнтів трансплантованої нирки (1С).
- Контроль АТ у дітей із ХХН
Рекомендація 5.1. У дітей із ХХН рекомендованим є зниження добового середнього АТ на основі амбулаторного моніторингу АТ до рівня значень 50-го перцентиля, враховуючи вік, стать і зріст дитини (2С).
Практичні поради
- У дітей з ХХН пропонується контролювати АТ один раз на рік за даними амбулаторного моніторингу АТ і кожні 3–6 міс за допомогою стандартизованого аускультативного офісного вимірювання АТ.
- У дітей з високим АТ і ХХН при неможливості амбулаторного моніторингу АТ прийнятним є механічне аускультативне офісне вимірювання АТ в стандартизованих умовах з орієнтацією на досягнення показників САТ <90-го перцентиля, враховуючи вік, стать і зріст дитини.
- У лікуванні дітей з високим АТ і ХХН використовувати як препарати І лінії іАПФ або БРА. Вказані препарати зменшують вираженість протеїнурії і зазвичай добре переносяться, але їх використання супроводжується ризиком гіперкаліємії та чинить несприятливий вплив на розвиток плода у вагітних.
Список використаної літератури
- Flynn J.T., Kaelber D.C., Baker-Smith C.M. et al. (2017) Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics, Aug. 21. doi: 10.1542/peds.2017-1904.
- Mwasongwe S.E., Tanner R.M., Poudel B. et al. (2020) Ambulatory blood pressure phenotypes in adults taking antihypertensive medication with and without CKD. Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 15 (4): 501‒510. doi: 10.2215/CJN.08840719.
- The Kidney Disease: Improving Global Outcomes (2021) Clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. KI, 99 (3): 1–87. doi: 10.1016/j.kint.2020.11.003.
Н.О. Савельєва-Кулик
Редакція журналу «Український медичний часопис»
