Бронхіоліт — найбільш часте захворювання з ураженням нижніх дихальних шляхів у дітей першого року життя. Проявами бронхіоліту є кашель з утрудненням дихання, що, в свою чергу, може перешкоджати харчуванню дитини. На етапі первинної діагностики стан може нагадувати звичайну застуду. Разом з тим наявність у дитини в розпал зимового періоду ознак ураження нижніх дихальних шляхів (аускультативні свистячі або хрипи, подібні до тріску) найчастіше буде свідчити про розвиток бронхіоліту. Клінічні симптоми зазвичай незначні і можуть тривати лише декілька днів, але в деяких випадках перебіг захворювання може бути ускладненим. Нині відомо окремі індивідуальні та середовищні фактори ризику, які можуть зумовлювати підвищений ризик тяжкого перебігу бронхіоліту у немовлят або дітей раннього віку. Серед таких чинників — вроджені вади серця, нервово-м’язові порушення, імунодефіцит та хронічні захворювання легень. Терапія пацієнтів з бронхіолітом залежить від тяжкості перебігу захворювання. Лікування більшості немовлят і дітей може відбуватися вдома без необхідності госпіталізації до стаціонару. Водночас вказане захворювання пов’язане з підвищеним ризиком розвитку хронічних респіраторних хвороб, включаючи бронхіальну астму (БА), однак донині невідомо, чи наявність бронхіоліту слугує їх предиктором.
9 серпня 2021 р. фахівцями Національного інституту охорони здоров’я та удосконалення медичної допомоги (National Institute for Health and Care Excellence), Велика Британія, оновлено клінічні рекомендації з діагностики та лікування бронхіоліту у немовлят і дітей раннього віку [1]. Мета рекомендацій — забезпечити оптимальний діагностичний алгоритм вказаного захворювання та визначити розподіл дітей, які можуть отримувати лікування вдома або потребують госпіталізації. Подано опис алгоритму нагляду та втручань, які необхідні при виявленні симптомів бронхіоліту у маленьких пацієнтів. Безпосередні оновлення настанови, вперше опублікованої в 2015 р., стосуються аналізу доказової бази даних та перегляду рекомендованих порогів сатурації для госпіталізації дітей, ведення пацієнтів і термінів їх виписки. У рекомендаціях окреслено загальне коло питань, що стосуються немовлят і дітей з бронхіолітом, але не дітей з іншими респіраторними захворюваннями, такими як рецидивуючі вірусні хрипи або БА.
-
Оцінка та діагностика
- Діагностуючи бронхіоліт, необхідно враховувати, що захворювання розвивається у немовлят та дітей віком до 2 років, найчастіше на першому році життя, сягаючи максимуму у віці 3–6 міс життя дитини.
- У діагностиці бронхіоліту варто зважати на те, що найбільша вираженість клінічної симптоматики відмічається в перші 3–5 днів, а прояви кашлю зникають у 90 % немовлят протягом 3 тиж.
- Діагностувати бронхіоліт за наявності у дитини продромального періоду з гострим запаленням слизової оболонки носа та виділенням слизу тривалістю 1–3 дні з наступними явищами:
-
-
- постійний кашель і
- або тахіпное, або втягнення грудної клітки (або кожен із цих проявів) та
- свистячі хрипи, або хрипи, подібні до тріску, при аускультації грудної клітки (або кожен із вказаних симптомів).
-
-
- Діагностуючи бронхіоліт, враховувати, що для немовлят і дітей із цим захворюванням характерними є наступні прояви:
-
-
- лихоманка (близько 30% дітей мають температуру <39 °C);
- ускладнене годування (зазвичай через 3–5 днів від початку захворювання).
-
-
- На етапі діагностики зважати на те, що у дітей грудного віку з бронхіолітом (особливо у дітей віком до 6 тиж) може розвинутися апное при відсутності будь-яких інших клінічних ознак.
- Розглянути діагноз пневмонії, якщо дитина має:
-
-
- гіпертермію (>39 °C) та/або
- стійкі вогнищеві хрипи.
-
Див. також настанову NICE з діагностики та лікування пацієнтів із сепсисом і розподілу ступенів ризику сепсису у дітей віком молодше 5 років [3].
-
- Розглянути можливість вірусної етіології наявних хрипів або раннього розвитку БА, а не бронхіоліту у дітей більш старшого та раннього віку за наявності у них:
-
-
- постійних свистячих хрипів без тріску або
- повторюваних епізодичних хрипів, або
- проявів атопії в індивідуальному чи сімейному анамнезі дитини.
-
Враховувати, що згадані стани не є звичними для дітей віком до 1 року.
-
- Визначити сатурацію у кожної дитини з імовірним бронхіолітом, включаючи тих, опікуни яких звернулися за первинною медичною допомогою, якщо доступне здійснення пульсоксиметрії.
- Впевнитися, що медичні працівники, які виконують пульсоксиметрію, мають необхідний досвід стосовно немовлят та дітей раннього віку.
- Враховувати високу імовірність розвитку тяжкої дихальної недостатності та важливість належних заходів для запобігання цьому, тому що немовлята і діти раннього віку можуть потребувати інтенсивної терапії (пункти 2.1. та 4.5) за наявності одного з наступних проявів:
-
-
- ознаки виснаження (наприклад млявість або зниження сили дихальних рухів);
- періодичні апное;
- нездатність підтримувати достатню сатурацію, незважаючи на надходження кисню.
-
-
Направлення на отримання спеціалізованої медичної допомоги
- Терміново направляти немовлят та дітей з бронхіолітом для отримання невідкладної спеціалізованої медичної допомоги за наявності будь-якої із наведених ознак:
-
-
- апное (спостерігається або зафіксовано);
- на думку медичного працівника, немовля або дитина виглядають серйозно хворими;
- тяжка дихальна недостатність, що супроводжується, наприклад, кряхтінням, втягненням міжреберних проміжків або підвищенням частоти дихання (ЧД) до 70 за хвилину;
- центральний ціаноз.
-
-
- Розглянути можливість направлення немовлят та дітей з бронхіолітом на госпіталізацію за наявності будь-чого із наведеного:
-
-
- ЧД >60 за хвилину;
- труднощі з грудним вигодовуванням або недостатнє споживання рідини через рот (50–75% від звичайного обсягу з урахуванням факторів ризику (пункт 3.3.) та на основі клінічного судження);
- клінічні ознаки зневоднення;
- стійкий рівень сатурації <92% при диханні повітрям.
-
-
- Вирішуючи питання про направлення немовляти або дитини з бронхіолітом для отримання вторинної спеціалізованої допомоги, враховувати будь-які відомі фактори ризику розвитку тяжкого бронхіоліту, такі як:
-
-
- хронічні захворювання легень (включаючи бронхолегеневу дисплазію);
- гемодинамічно значущі вади серця;
- вік немовлят (до 3 міс);
- недоношеність (особливо, якщо гестаційний вік <32 тиж);
- нервово-м’язові розлади;
- імунодефіцит.
-
-
- Приймаючи рішення про направлення немовлят або дітей до служб вторинної медичної допомоги, враховувати фактори, які можуть вплинути на здатність опікуна доглядати за дитиною з бронхіолітом, наприклад:
-
-
- соціальні обставини в родині;
- вміння та впевненість опікуна у догляді за дитиною з бронхіолітом вдома;
- впевненість у можливості помітити симптоми, які потребують негайної допомоги (пункт 6.1);
- відстань до медичного закладу у разі погіршення стану дитини.
-
-
Госпіталізація
- У всіх немовлят і дітей з клінічними ознаками бронхіоліту при зверненні за вторинною медичною допомогою визначати рівень сатурації, застосовуючи пульсоксиметрію.
- При обстеженні немовлят або дітей в установі вторинної медичної допомоги необхідно приймати рішення про госпіталізацію за наявності одної з наступних умов:
-
-
- апное (спостерігається або зафіксовано);
- стійкий рівень насичення киснем (при диханні повітрям): >
- <90% для дітей віком від 6 тиж і старше;
- <92% для немовлят віком до 6 тиж або дітей будь-якого віку із супутніми захворюваннями;
- недостатнє споживання рідини через рот (50–75% від звичайного обсягу з урахуванням факторів ризику (пункт 3.3.) та на основі клінічного судження);
- персистуючий тяжкий респіраторний дистрес — наприклад, кряхтіння, втягнення міжреберних проміжків або збільшення ЧД до 70 за хвилину.
-
-
- Вирішуючи питання про госпіталізацію немовлят або дітей з бронхіолітом, необхідно враховувати всі відомі фактори ризику більш тяжкого перебігу бронхіоліту, зокрема:
-
-
- хронічні захворювання легень (включаючи бронхолегеневу дисплазію);
- гемодинамічно значущі вади серця;
- вік немовлят (до 3 міс);
- недоношеність (особливо, якщо гестаційний вік <32 тиж);
- нервово-м’язові розлади;
- імунодефіцит.
-
-
- Приймаючи рішення про госпіталізацію немовлят або дітей, враховувати фактори, які можуть вплинути на здатність опікуна доглядати за дитиною з бронхіолітом, наприклад:
-
-
- соціальні обставини;
- вміння та впевненість опікуна у догляді за дитиною з бронхіолітом вдома;
- впевненість у можливості помітити симптоми, які потребують негайної допомоги (пункт 6.1);
- відстань до медичного закладу у разі погіршення стану.
-
-
- Провести клінічну оцінку стану гідратації немовлят та дітей з бронхіолітом.
- При обстеженні немовляти або дитини з бронхіолітом не проводити рутинні гематологічні дослідження.
- Не призначати планово рентгенологічне обстеження грудної клітки, оскільки ознаки на рентгенівському знімку можуть імітувати прояви пневмонії і не мають бути підґрунтям для призначення антибактеріальних засобів.
- Розглянути можливість здійснення рентгенографії грудної клітки, якщо заплановано проведення інтенсивної терапії.
- Надати батькам або опікунам дитини основну інформацію про безпеку нагляду за дитиною (пункт 6.1), якщо рішення про госпіталізацію не прийнято.
-
Лікування дітей з бронхіолітом
- Не призначати фізіотерапевтичні втручання немовлятам та дітям з бронхіолітом, які не мають супутніх захворювань (наприклад спінальної м’язової атрофії, тяжкої трахеомаляції).
- Розглянути можливість фізіотерапевтичного обстеження грудної клітки у дітей із супутніми захворюваннями (наприклад спінальною м’язовою атрофією, тяжкою трахеомаляцією) у випадку виникнення додаткових труднощів із видаленням секрету.
- Не застосовувати в лікуванні немовлят та дітей з бронхіолітом будь-який із вказаних лікарських засобів:
-
-
- антибактеріальні засоби;
- гіпертонічний розчин;
- адреналін (через небулайзер);
- сальбутамол;
- монтелукаст;
- іпратропію бромід;
- кортикостероїди системно або інгаляційно;
- поєднання системних кортикостероїдів та адреналіну через небулайзер.
-
-
- Призначати додаткову оксигенотерапію немовлятам і дітям з бронхіолітом, якщо рівень насичення крові киснем становить:
-
-
- постійно <90% для дітей віком від 6 тиж і старше;
- постійно <92% для немовлят віком до 6 тиж або дітей будь-якого віку із супутніми захворюваннями.
-
-
- Розглянути можливість застосування методу штучної вентиляції легень на основі постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (continuous positive airway pressure — CPAP) у немовлят і дітей з бронхіолітом, стан яких є загрозливим у розвитку дихальної недостатності.
- У немовлят і дітей з бронхіолітом не слід регулярно виконувати аспірацію секрету верхніх дихальних шляхів.
- Розглянути можливість аспірації секрету верхніх дихальних шляхів у немовлят і дітей з респіраторним дистрес-синдромом або утрудненим вигодовуванням на тлі посиленої секреції верхніх дихальних шляхів.
- Виконувати аспірацію секрету верхніх дихальних шляхів у немовлят і дітей з бронхіолітом та проявами апное навіть за відсутності явних виділень із верхніх дихальних шляхів.
- У немовлят та дітей з бронхіолітом не проводити планове дослідження показників газового складу крові.
- Розглянути можливість аналізу газового складу капілярної крові у немовлят та дітей з тяжкою дихальною недостатністю (якщо концентрація додатково призначеного кисню сягає 50%) або імовірними ознаками розвитку дихальної недостатності (пункт 1.10).
- При неможливості споживання достатньої кількості рідини через рот призначати рідину додатково через назогастральний або орогастральний зонд.
- Призначати ізотонічні розчини внутрішньовенно немовлятам і дітям за умов:
-
-
- непереносимості введення назогастрального або орогастрального зондів;
- ознак розвитку дихальної недостатності.
-
Див. додаткову інформацію в рекомендаціях з внутрішньовенної інфузійної терапії у дітей [2].
-
Виписка зі стаціонару
- Приймаючи рішення про терміни виписки немовлят і дітей, госпіталізованих до лікарні, впевнитися в тому, що:
-
-
- їх стан клінічно стабільний;
- вони здатні споживати достатню кількість рідини перорально;
- рівень насичення киснем (при диханні повітрям) протягом 4 год, включаючи період сну, становив: >
- 90% для дітей віком від 6 тиж і старше;
- 92% для немовлят віком до 6 тиж або дітей будь-якого віку із супутніми захворюваннями.
-
-
- Вирішуючи питання про виписку немовлят або дітей, варто зважати на фактори, які можуть вплинути на здатність опікуна доглядати за дитиною з бронхіолітом, наприклад:
-
-
- соціальні обставини;
- вміння та впевненість опікуна у догляді за дитиною з бронхіолітом вдома;
- впевненість у можливості помітити симптоми, які потребують негайної допомоги (пункт 6.1);
- відстань до медичного закладу у разі погіршення стану малюка.
-
-
- При виписці дитини зі стаціонару надати батькам або опікунам основну інформацію про безпеку нагляду (пункт 6.1).
-
Загальні відомості про безпеку нагляду за немовлям чи дитиною раннього віку вдома
- Надати батькам та опікунам основну інформацію з безпеки, що може бути отримана як довідка про догляд за дитиною вдома. Інформація має охоплювати наступні питання:
-
-
- розпізнавання появи небезпечних симптомів;
- погіршення дихання (наприклад бурчання, роздування крил носа, помітне втягнення грудної клітки);
- споживання рідини сягає 50–70% від звичайного або відсутність вологого памперсу протягом 12 год;
- апное або ціаноз у дитини;
- виснаження (наприклад дитина не реагує на соціально значущі сигнали, прокидається лише після тривалої стимуляції);
- важливість заборони паління в приміщенні, де перебуває дитина, адже це підвищує ризик більш серйозного перебігу бронхіоліту;
- отримання термінової допомоги від необхідного фахівця при появі будь-яких тривожних симптомів;
- заходи подальшого нагляду за необхідності.
-
Список використаної літератури
- National Institute for Health and Care Excellence (2021) Bronchiolitis in children: diagnosis and management. NICE guideline [NG9].
- National Institute for Health and Care Excellence (2020) Intravenous fluid therapy in children and young people in hospital. NICE guideline [NG29].
- National Institute for Health and Care Excellence (2017) Sepsis: recognition, diagnosis and early management. NICE guideline [NG51].
Н.О. Савельєва-Кулик
Редакція журналу «Український медичний часопис»