Синдром обструктивного апное у сні: NICE–2021

Фахівцями Національного інституту охорони здоров’я та удосконалення медичної допомоги (National Institute for Health and Care Excellence), Велика Британія, представлено рекомендації з діагностики та лікування синдрому обструктивного апное/гіпопное уві сні (СОАС), синдрому гіповентиляції при ожирінні та хронічної обструктивної хвороби легень у пацієнтів віком старше 16 років. Матеріали, які висвітлено на офіційному ресурсі установи 20 серпня 2021 р., охоплюють напрями обстеження та клінічного ведення пацієнтів із вказаними станами [4]. У цій публікації розглянуто аспекти первинної оцінки, визначення пріоритетних категорій осіб, діагностику та лікування пацієнтів з СОАС різного ступеня, напрями тривалого лікування та нагляду.

Синдром обструктивного апное/гіпопное уві сні (СОАС) — стан, за якого на тлі розслаблення м’язів під час сну відмічається звуження або закриття верхніх дихальних шляхів, що викликає недостатність дихання (гіпопное) або його зупинку (апное).

1. Первинна оцінка

Коли варто запідозрити наявність СОАС

1. Оцінити анамнез сну пацієнта, якщо наявні 2 та більше з наступних особливостей:

• >
• хропіння;
• наявність свідків апное;
• сон, який не приносить відпочинку;
• головний біль після пробудження;
• незрозуміла надмірна сонливість, втомлюваність;
• ніктурія;
• фрагментація сну або безсоння;
• когнітивна дисфункція або порушення пам’яті.

2. Враховувати, що СОАС частіше виникає у людей, які мають один із наступних станів:

• >
• ожиріння або надмірна маса тіла;
• ожиріння або надмірна маса тіла у період вагітності;
• резистентна до лікування гіпертензія;
• цукровий діабет 2-го типу;
• аритмія, особливо фібриляція передсердь;
• інсульт або транзиторна ішемічна атака;
• хронічна серцева недостатність;
• бронхіальна астма середньої тяжкості або тяжкого перебігу;
• синдром полікістозних яєчників;
• трисомія за 21 хромосомою;
• неартеріальна передня ішемічна оптична нейропатія (раптова втрата зору на одне око внаслідок зменшення кровопостачання ділянки n. opticus);
• гіпотиреоз;
• акромегалія.

Шкала оцінки при підозрі на наявність СОАС

3. При огляді пацієнтів з підозрою на СОАС:

• >
• для попередньої оцінки використовувати шкалу сонливості Епворта;
• поряд з цим обдумати можливість використання опитувальника «STOP-Bang» для оцінки ризику СОАС.

4. Не застосовувати виключно шкалу сонливості Епворта для визначення необхідності подальшого обстеження, оскільки не всі пацієнти з СОАС мають надмірну сонливість.

2. Пріоритетні категорії осіб для швидкого спеціалізованого обстеження

1. Направляючи пацієнта з передбачуваним СОАС на спеціалізоване обстеження фахівців, включити до листа-направлення наступну інформацію для спрощення та прискорення діагностики:

• >
• результати діагностичних обстежень людини;
• яким чином сонливість впливає на стан людини;
• супутні захворювання;
• професійні ризики;
• рівень оксигенації та газів крові за наявності цих даних.

2. Для здійснення подальшої швидкої діагностики відповідними фахівцями визначити пріоритетність для осіб з підозрою на СОАС за наявності будь-якої із вказаних умов:

• >
• пацієнт є професійним водієм;
• пацієнт має роботу, точність виконання якої має вирішальне значення для безпеки;
• наявність серцево-судинного захворювання з нестабільним перебігом (наприклад неконтрольована аритмія, нічна стенокардія або стійка до лікування артеріальна гіпертензія);
• вагітність;
• пацієнт проходить передопераційну діагностику стану перед проведенням оперативного втручання;
• наявність неартеріальної передньої ішемічної оптичної нейропатії.

3. Діагностичні тести при СОАС

1. Пропонувати здійснення респіраторної поліграфії в домашніх умовах пацієнтам із підозрою на СОАС.
2. Якщо можливості проведення респіраторної поліграфії на дому обмежені, для осіб з передбачуваним СОАС розглянути можливість оксиметрії в домашніх умовах. Враховувати, що виключно оксиметрія не може надати вичерпну інформацію для диференціації СОАС від інших причин гіпоксемії в осіб із серцевою недостатністю або хронічними захворюваннями легень.
3. Якщо результати оксиметрії негативні, але у людини відмічають виражені клінічні прояви, розглянути можливість проведення респіраторної поліграфії або полісомнографії.
4. Розглянути можливість здійснення респіраторної поліграфії в умовах стаціонару для осіб з підозрою на СОАС, якщо респіраторна поліграфія вдома та оксиметрія вдома є недоцільними або необхідний додатковий контроль за їх проведенням.
5. Вирішити питання щодо проведення полісомнографії, якщо результати респіраторної поліграфії негативні, але симптоми тривають.
6. Результати дослідження сну використовувати для діагностики наявності та визначення ступеня тяжкості перебігу СОАС (легкий, середній, тяжкий).

4. Поради щодо способу життя для пацієнтів з СОАС незалежно від ступеня тяжкості

1. Обговорити відповідні зміни способу життя з усіма пацієнтами, які мають СОАС. Забезпечити емоційну та інформаційну підтримку щодо схуднення, припинення куріння, обмеження споживання алкоголю та покращення гігієни сну відповідно до потреб людини та спираючись на рекомендації NICE у таких питаннях, як:

• >
• припинення паління [7];
• запобігання збільшенню надмірної маси тіла [6];
• ожиріння: діагностика та лікування (зокрема, розділ про втручання у спосіб життя) [3];
• розлади на тлі надмірного вживання алкоголю: профілактика (зокрема, рекомендації щодо скринінгу, короткі поради та розширені короткі втручання для дорослих) [2].

5. Лікування осіб із легким ступенем СОАС

Поради щодо способу життя для пацієнтів із СОАС легкого ступеня

1. Пояснити особам з легким перебігом СОАС, які не мають симптомів або клінічні прояви яких не впливають на щоденну діяльність, що:

• >
• лікування, зазвичай, не потрібне і
• зміни способу життя та сну можуть допомогти запобігти погіршенню перебігу СОАС.

Постійний позитивний тиск у дихальних шляхах для пацієнтів із СОАС легкого ступеня

2. Для осіб з легким ступенем СОАС, які мають симптоми, що впливають на якість їх життя та щоденну життєдіяльність, пропонується респіраторна підтримка з постійним позитивним тиском у дихальних шляхах (continuous positive airway pressure — CPAP):

• >
• одночасно з порадами щодо способу життя, якщо вони мають будь-які з пріоритетних факторів, перелічених у рекомендації 2.2, або
• якщо порад із корекції способу життя недостатньо або вони вважаються недоречними.

3. Пацієнтам з легким ступенем СОАС, які використовують СPAP:

• >
• пропонувати телемоніторинг з CPAP протягом 12 міс;
• розглянути можливість дистанційного моніторингу через 12 міс.

4. Вирішувати питання про застосування автоматичного CPAP як альтернативу CPAP з фіксованим рівнем у пацієнтів з легким перебігом СОАС, якщо:

• >
• підтримка високого тиску необхідна лише у визначений період під час сну або
• пацієнт має непереносимість CPAP з фіксованим рівнем, або
• дистанційний нагляд не може застосовуватися з технічних причин, або
• автоматичний CPAP доступний за тією ж або меншою вартістю, ніж CPAP з фіксованим рівнем, і ціна є гарантованою протягом тривалого періоду.

5. Розглянути можливість використання зволоження з підігрівом для осіб з легким ступенем СОАС, що застосовують CPAP і мають прояви побічних ефектів, пов’язаних із сухістю в ротовій та носовій порожнині, а також риніт внаслідок використання CPAP.

Зниження ризику передачі інфекцій при застосуванні CPAP

6. Враховувати, що CPAP — процедура з можливістю генерації аерозолю, тому при наявності ризику передачі повітряно-крапельних інфекцій, зокрема COVID‑19, слід вжити відповідних запобіжних заходів. Це може включати налаштування пристрою вдома за допомогою відеоконсультації або дотримуючись заходів безпеки в лікарні.

Мандибулярні шини для пацієнтів з СОАС легкого ступеня

7. Якщо людина з легким ступенем СОАС, яка має симптоми, що впливають на щоденну життєдіяльність, має непереносимість або відмовляється від спроби застосувати CPAP, розглянути можливість використання індивідуальної або частково налаштованої шини для висування нижньої щелепи як альтернативу CPAP, якщо пацієнт:

• >
• віком 18 років і старше;
• має оптимальний стан здоров’я зубів та пародонту.

8. Враховувати, що частково налаштовані шини можуть бути неприйнятними для осіб з:

• >
• активними захворюваннями пародонту або нелікованим карієсом;
• незначною кількістю або повною відсутністю зубів;
• генералізованими тоніко-клонічними судомами.

6. Лікування пацієнтів із середнім та тяжким ступенем СОАС

1. Пропонувати CPAP фіксованого рівня як доповнення до рекомендацій із здорового способу життя особам з помірним або тяжким ступенем СОАС.
2. Для пацієнтів з помірним або тяжким ступенем СОАС, що використовують CPAP:

• >
• пропонувати дистанційний моніторинг з CPAP протягом 12 міс;
• розглянути можливість телемоніторингу через 12 міс.

2. Розглядати можливість використання автоматичного CPAP як альтернативи CPAP з фіксованим рівнем у пацієнтів з помірним або тяжким ступенем СОАС, якщо:

• >
• підтримка високого тиску необхідна лише у визначений період під час сну або
• пацієнт має непереносимість CPAP з фіксованим рівнем, або
• дистанційний нагляд не може застосовуватися з технічних причин, або
• автоматичний CPAP доступний за тією ж або меншою вартістю, ніж CPAP з фіксованим рівнем, і ціна є гарантованою протягом тривалого періоду.

3. Розглянути можливість використання зволоження з підігрівом для осіб із помірним або тяжким ступенем СОАС, які застосовують CPAP і мають прояви побічних ефектів, пов’язаних із сухістю в ротовій та носовій порожнині, а також риніт внаслідок використання CPAP.

Зниження ризику передачі інфекцій при застосуванні CPAP

4. Враховувати, що CPAP — процедура з можливістю генерації аерозолю, тому при наявності ризику передачі повітряно-крапельних інфекцій, зокрема COVID‑19, слід вжити відповідних запобіжних заходів. Це може включати налаштування пристрою вдома за допомогою відеоконсультації або дотримуючись заходів безпеки в лікарні.

Мандибулярні шини для пацієнтів з СОАС помірного або тяжкого ступеня

5. Якщо людина з помірним або тяжким ступенем СОАС має непереносимість або відмовляється від спроби застосувати CPAP, розглянути можливість використання індивідуальної або частково налаштованої мандибулярної шини як альтернативи CPAP, якщо пацієнт:

• >
• віком 18 років і старше;
• має оптимальний стан здоров’я зубів та пародонту.

6. Пам’ятати, що частково налаштовані шини можуть бути неприйнятними для пацієнтів з:

• >
• активними захворюваннями пародонту або нелікованим карієсом;
• незначною кількістю або повною відсутністю зубів;
• генералізованими тоніко-клонічними судомами.

7. Можливості подальшої терапії для пацієнтів з СОАП

Позиційні модифікатори

1. Розглянути можливість застосування позиційного модифікатора для осіб з легким та помірним позиційним СОАС, якщо інші методи лікування не прийнятні або не переносяться пацієнтом.
2. Зважати на низьку ефективність застосування позиційних модифікаторів при тяжкому СОАС.

Хірургічні втручання при СОАС

3. Розглянути можливість тонзилектомії для осіб з СОАС на тлі виражених обструктивних тонзилярних змін та індексом маси тіла нижче за 35 кг/м² .
4. Розглянути можливість направлення для діагностичної оцінки ризиків орофарингеального втручання для осіб з тяжкою формою СОАС, які не переносять використання CPAP та індивідуальної мандибулярної шини, незважаючи на спроби до цього під наглядом медичного персоналу.

8. Лікування риніту у пацієнтів із СОАС

1. Обстежити пацієнтів із закладеністю носа та СОАС на наявність алергічного або вазомоторного риніту.
2. Якщо у пацієнта з СОАС діагностовано риніт, запропонувати початкове лікування, використовуючи:

• >
• місцеві назальні кортикостероїди або антигістамінні препарати при алергічному риніті або
• місцеві назальні кортикостероїди при вазомоторному риніті.

3. Для осіб з СОАС та персистуючим ринітом варто розглянути можливість направлення до фахівця-отоларинголога, якщо:

• >
• симптоматика не зникає після призначення первинного лікування або
• передбачається анатомічна непрохідність.

4. Зважати на те, що:

• >
• наявність риніту може вплинути на переносимість пацієнтами CPAP, однак вирішенню питання сприяють заміна носової маски на орофарингеальну та додавання зволоження (рекомендація 5.5 та 6.4 щодо зволоження з підігрівом для осіб з помірним, а також помірним і тяжким СОАС відповідно);
• використання CPAP може погіршувати перебіг або сприяти розвитку риніту та закладеності носа.

9. Подальший нагляд та спостереження пацієнтів із СОАС

1. Адаптувати подальший нагляд з планом лікування пацієнта, що може включати зміну способу життя та лікування супутніх захворювань. Див. рекомендації з індивідуального вибору медичних послуг для окремого пацієнта [5].

Подальший нагляд за пацієнтами, які використовують CPAP

2. Пацієнтам з СОАС, які використовують CPAP, пропонувати особисті, відео- або телефонні консультації, включаючи огляд даних телемоніторингу (за наявності):

• >
• первинна консультація протягом 1 міс та
• подальший нагляд відповідно до потреб пацієнта та до досягнення оптимального контролю симптомів, індексу апное/гіпопное та індексу десатурації.

3. Після оптимізації режиму використання CPAP розглянути можливість щорічного спостереження пацієнтів із СОАС.
4. Пропонувати пацієнтам з СОАС, які використовують CPAP, консультації фахівців-сомнологів для інформаційної та технологічної підтримки (за можливості).

Нагляд за пацієнтами, які використовують мандибулярні шини

5. Пацієнтам з СОАС, які застосовують мандибулярні шини, пропонувати особисті, телефонні або відеоконсультації, включаючи перегляд завантажених матеріалів з приладів (якщо доступно). Вказане має включати:

• >
• первинний нагляд для перевірки налаштування приладу і динаміки симптомів через 3 міс та
• подальше спостереження відповідно до потреб пацієнта, а також до досягнення оптимального контролю симптомів та показників індексів апное/гіпопное і десатурації.

Подальший нагляд для осіб, які використовують позиційні модифікатори

6. Пацієнтам з СОАС, які застосовують позиційні модифікатори, пропонувати особисті, телефонні або відеоконсультації, включаючи перегляд завантажених матеріалів з приладів (якщо доступно). Вказане має включати:

• >
• первинну консультацію протягом 3 міс та
• подальший нагляд згідно з потребами пацієнта до досягнення оптимального контролю симптомів та показників індексів апное/гіпопное і десатурації.

Подальший нагляд за пацієнтами після оперативного втручання

7. Пропонувати пацієнтам із СОАС, які перенесли хірургічне втручання:

• >
• первинну консультацію з респіраторною поліграфією протягом 3 міс після операції та
• подальший нагляд відповідно до індивідуальних потреб пацієнта.

Подальший нагляд для водіїв з надмірною сонливістю

8. Впевнитися, що подальші дії відповідають положенням, які регулюють оцінку придатності водіїв та транспортних засобів до керування автомобілем [1].

Моніторинг ефективності лікування

9. Оцінити ефективність лікування із використанням CPAP, мандибулярних шин та позиційних модифікаторів, переглянувши наступне:

• >
• симптоми СОАС, включаючи оцінку за шкалою сонливості Епворта та здатність до концентрації уваги (наприклад пильність за кермом);
• тяжкість СОАС за індексами апное/гіпопное та десатурації;
• дотримання терапії;
• телемоніторинг даних або завантаження інформації з пристрою (за наявності).

10. Дослідити разом з пацієнтом, який використовує CPAP, його розуміння та досвід лікування, переглядаючи наступне:

• >
• тип і придатність маски, включаючи перевірку герметичності;
• наявність сухості носової та ротової порожнин та необхідність зволоження;
• інші фактори, які впливають на порушення сну, такі як безсоння, синдром неспокійних ніг, змінна робота;
• гігієна сну;
• чистка та обслуговування обладнання.

11. Вирішити питання про можливість припинення лікування, якщо симптоми СОАС, можливо, зникли (наприклад на тлі значної втрати ваги). Після 2 тиж утримання від лікувальних заходів:

• >
• повторно оцінити можливу появу будь-яких симптомів та
• вирішити питання про дослідження особливостей сну пацієнта.

10. Підтримка прихильності до лікування пацієнтів з СОАС

1. Запропонувати пацієнтам із СОАС освітньо-інформаційну підтримку, адаптовано до потреб та уподобань пацієнтів, для сприяння прихильності до використання CPAP, мандибулярних шин та позиційних модифікаторів.
2. Втручання, спрямовані на підтримку дотримання режиму лікування осіб з СОАС, мають здійснювати кваліфіковані спеціалісти на початку лікування і за необхідності — під час подальшого спостереження пацієнтів.

1. Driver and Vehicle Licensing Agency (2021) Assessing fitness to drive: a guide for medical professionals. Guidance, Mar. 2.
2. National Institute for Health and Care Excellence (2010) Alcohol-use disorders: prevention. Public health guideline [PH24].
3. National Institute for Health and Care Excellence (2014) Obesity: identification, assessment and management. Clinical guideline [CG189].
4. National Institute for Health and Care Excellence (2021) Obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome and obesity hypoventilation syndrome in over 16s. NICE guideline [NG202].
5. National Institute for Health and Care Excellence (2021) Patient experience in adult NHS services: improving the experience of care for people using adult NHS services. Clinical guideline [CG138].
6. National Institute for Health and Care Excellence (2015) Preventing excess weight gain. NICE guideline [NG7].
7. National Institute for Health and Care Excellence (2018) Stop smoking interventions and services. NICE guideline [NG92].

Н.О. Савельєва-Кулик
Редакція журналу «Український медичний часопис»