Стрес-індуковане нетримання сечі

Одним із цільових орієнтирів стратегічної програми покращення стану поточної ситуації у сфері охорони здоров’я є підвищення якості життя населення як інтегральної характеристики стану, що складається з фізичних, психічних та соціальних характеристик. Однією з актуальних медико-соціальних проблем, яка значуще впливає на якість життя переважно жіночого населення популяції, залишається нетримання сечі під впливом стресового фактора. За визначенням Міжнародного комітету з питань нетримання сечі (ICS), стрес-індуковане нетримання сечі (СІНС) — раптове мимовільне сечовипускання під час кашлю, сміху або фізичного навантаження внаслідок раптового підвищення черевного тиску. Статистичні дані щодо поширеності СІНС відрізняються, однак епідеміологічні дані свідчать, що найвища частота розладу відмічається у жінок середнього віку (рис. 1) [6].

Рисунок 1. Частота виявлення стрес-індукованого нетримання сечі у жінок різних вікових категорій

Проблематика СІСН полягає в труднощах проведення диференційної діагностики з іншими видами нетримання сечі, що призводить до поліпрагмазії, підвищує частоту проведення невиправданого вартісного обстеження та знижує ефективність лікування. Характерне для СІНС прогресування тяжкості симптомів значуще погіршує якість життя жінки та створює несприятливі умови для соціальної активності (рис. 2) [6].

Рисунок 2. Збільшення вираженості симптоматики стрес-індукованого нетримання сечі залежно від віку

В основі патоморфології розладу сечовипускання лежить порушення співвідношення шийки сечового міхура з лобковим зчленуванням та піхвою внаслідок порушення тонусу м’язів тазового дна з послідовним вип’ячуванням шийки сечового міхура та сечовипускного каналу («вагінальний гамак»). У результаті підвищення черевного тиску під час кашлю або фізичних зусиль зростає тиск у сечовому міхурі, який передається на сечовипускний канал та призводить до неконтрольованого виділення сечі. Факторами ризику виникнення стрес-індукованого нетримання сечі виступають вік, акушерські ускладнення, хронічне обструктивне захворювання легень, виснажлива фізична робота, оперативне лікування органів сечостатевої системи та малого таза в анамнезі, ожиріння, цукровий діабет, велика кількість пологів, неврологічні захворювання (розсіяний склероз). Зважаючи на складну діагностику, сучасний підхід до вибору діагностичної тактики базується на міждисциплінарному підході на межі урології та неврології. В основі обґрунтування ефективності такого підходу у пацієнтів зі стрес-індукованим нетриманням сечі лежить набутий клінічний досвід. Багатопрофільна група фахівців з Європейської урологічної асоціації (EAU) на чолі з Крістофером Ґардінгом (С. Harding), провідним хірургом-урологом з лікарні м. Ньюкасл-на-Тайн, Великобританія, після проведення аналізу сучасних даних внесла доповнення та оновлення в актуальні рекомендації, опубліковані на сайті EAU [3].

Діагностична тактика стрес-індукованого нетримання сечі у жінок

1. Ретельний збір анамнезу та фізикальний огляд наразі залишаються основним методом виявлення СІНС. Оцінювання клінічного статусу пацієнтки проводиться шляхом застосування опитувальників (сильна рекомендація).

2. Під час вимірювання залишкового об’єму сечі перевага надається ультразвуковому дослідженню перед катетеризацією. У першу чергу залишковий об’єм сечі рекомендовано вимірювати у жінок з відповідними скаргами або ускладненим перебігом стрес-індукованого нетримання сечі. Крім того, вимірювання залишкового об’єму сечі в динаміці рекомендовано з метою моніторингу ефективності лікування, особливо у пацієнток з можливим погіршенням функції сечового міхура внаслідок терапії (сильна рекомендація).

3. Рутинне вимірювання показників уродинаміки у випадку неускладненого перебігу СІНС не рекомендовано (сильна рекомендація).

4. Проведення уродинамічних тестів рекомендовано в преоперативний період пацієнткам з ознаками затримки сечі, у разі нетримання сечі нез’ясованого етіогенезу, при підозрі на пролапс органів малого таза та пацієнткам із досвідом хірургічного лікування малого таза в анамнезі (слабка рекомендація).

5. Результати профілометрії або визначення тиску в місці витоку сечі свідчать про функціональний стан сечовипускного каналу та не рекомендовані для рутинного застосування у жінок із СІНС (слабка рекомендація).

6. З діагностичною метою до рутинного застосування рекомендовано проведення тесту з прокладкою, стандартизованого відповідно до актуальних клінічних настанов (сильна рекомендація).

7. Стандартизований тест із прокладкою рекомендовано проводити з метою визначення кількісних параметрів нетримання сечі та для оцінки клінічної відповіді на лікування (слабка рекомендація).

8. Рутинне застосування методів візуального дослідження верхніх ділянок сечовидільної системи не рекомендовано (сильна рекомендація).

Коментарі дослідників

Незважаючи на брак доказів щодо впливу фізикального огляду на перебіг та результат СІНС, наразі поширений консенсус щодо важливості визначення клінічного статусу пацієнтки зі скаргами, характерними для СІСН, шляхом пальпації живота та вагінального обстеження. Мета фізикального дослідження полягає у виявленні пролапсу органів малого таза. Щодо методики проведення кашльового тест, попередні результати дослідження свідчать про вищу чутливість кашльового тесту у положенні стоячи порівняно з кашльовим тестом у горизонтальному положенні [8]. Однак робочою групою ICS запропоновано стандартне виконання кашльового тесту в дорсальній літотомічній позиції за умови остаточного об’єму рідини в сечовому міхурі 200–400 мл та виконанні 1–4 кашльових поштовхів [9].
Питання визначення залишкового об’єму сечі у пацієнток із СІНС наразі залишається нез’ясованим та таким, яке потребує подальшого дослідження. Результати когортного дослідження свідчать, що залишковий об’єм сечі лише у 16% жінок зі СІНС >100 мл [10].
Проведення уродинамічних тестів у жінок із СІНС має на меті підтвердження або відміну діагнозу та прийняття рішення щодо хірургічного лікування. Попри те, що результати уродинамічних тестів зумовили зміну діагнозу у 56% пацієнток, вплив на перебіг післяопераційного періоду у жінок з СІНС відсутній [5].
Результати двох систематичних оглядів продемонстрували хорошу специфічність 24-годинного тесту з прокладкою для виявлення нетримання сечі та моніторингу клінічної відповіді на лікування. Однак чутливість тесту виявилася низькою у жінок із СІНС та нетриманням сечі змішаного генезу [1, 11].
На сьогодні існує певний брак даних щодо необхідності застосування візуалізації у пацієнток з СІНС. Попередньо отримані результати, які вказували на вплив об’єму сфінктера на функцію уретри або на результат оперативного лікування [7, 9]. Однак численні спроби інтерпретувати зміни рухливості шийки уретри як такі, що пов’язані з нетриманням сечі, виявилися невдалими. Наразі аналіз результатів візуалізації після елевації середньої частини уретри у напрямку лобкових кісток та супутнього підсилення субуретрального піхвового гамака свідчить про кореляцію відстані між лобковими кістками та ризиком виникнення СІНС [4]. Однак прогностична роль візуалізації в маршруті пацієнток з СІНС залишається нез’ясованою.

Висновки

Таким чином, проблематика діагностики стрес-індукованого нетримання сечі залишається актуальним питанням в практиці сімейного лікаря. Базою для правильного визначення стресового характеру нетримання сечі залишаються збір анамнезу та фізикальний огляд з подальшим підтвердженням діагнозу шляхом застосуванням уродинамічних тестів.

Список використаної літератури

1. Aafra T. A., Mahfouz W., Campeau L. et al. (2012) Normal lower urinary tract assessment in women: I. Uroflowmetry and post-void residual, pad tests, and bladder diaries. Int. Urogynecol. J., 23 (6): 681–5. doi: 10.1007/s00192-011-1568-z.
2. Guralnic M.L., Fritel X., Tarcan T. et al. (2018) ICS Educational Module: Cough stress test in the evaluation of female urinary incontinence: Introducing the ICS-Uniform Cough Stress Test. Neurourol. Urodyn., 37 (5): 1849–1855. doi: 10.1002/nau.23519.
3. Harding C.K., Lapitan M.C. Arlandis K. et al. (2021) Non-neurogenic Female LUITS. European Association of Urology. Full Text Guidelines. uroweb.org/guideline/non-neurogenic-female-luts/#note_264.
4. Kociszewski J., Rautenberg O., Perucchini D., et al. (2008) Tape functionality: sonographic tape characteristics and outcome after TVT incontinence surgery. Neurourol. Urodyn., 27(6): 485–90. doi: 10.1002/nau.20556.
5. Nager C.W., Brubaker L., Litman H.J. et al. (2012) A Randomized Trial of Urodynamic Testing before Stress-Incontience Surgery. N. Engl. J. Med., 366: 1987–1997. DOI:10.1056/NEJMoa1113595.
6. Nitti V. (2001) The Prevalence of Urinary Incontinence. REVIEWS IN UROLOGY (PMC1476070).
7. Nguyen L., Jhaveri J., Tewari A. (2008) Surgical technique to overcome anatomical shortcoming: balancing post-prostatectomy continence outcomes of urethral sphincter lengths on preoperative magnetic resonance imaging. J Urol., 179 (5): 1907-11. doi: 10.1016/j.juro.2008.01.036.
8. Patnam R., Edenfield A.L., Swift S.E. (2017) Standing Vs Supine; Does it Matter in Cough Stress Testing? Female Pelvic. Med. Reconstr. Surg., 23 (5): 315–317. doi: 10.1097/SPV.0000000000000377.
9. Morgan D.M., Umek W., Guire K. et al. (2009) Urethral sphincter morphology and function with and without stress incontinence. J. Urol., 182 (1): 203–9. doi: 10.1016/j.juro.2009.02.129.
10. Tseng L., Liang C., Chang Y. et al. (2008) Postvoid residual urine in women with stress incontinence. Neurourol. Urodyn., 27 (1): 48–51. doi: 10.1002/nau.20463.
11. Ward K. L., Hilton P., UK and Ireland TVT Trial Group. (2004) A prospective multicenter randomized trial of tension-free vaginal tape and colposuspension for primary urodynamic stress incontinence: two-year follow-up. Am. J. Obstet. Gynecol., 190 (2): 324–31. doi: 10.1016/j.ajog.2003.07.029.