Як обрати лікувальну стратегію у пацієнта з нетриманням сечі | Український Медичний Часопис

Гіперактивний сечовий міхур (ГСМ) визначається як симптомокомплекс, який супроводжується ургентністю, ноктурією з нетриманням сечі та без такого та пришвидшеним сечовипусканням за умови відсутності інфекційного або іншого очевидного етіологічного фактору патології нижніх сечовивідних шляхів. Переважно ГСМ відмічають у жінок. Попри невизначеність етіологічного чинника, в патогенезі ГСМ ключову роль відіграють нейрогенні та нейрогенні фактори. Нейрогенні порушення виникають на рівні супраспінальних нервових центрів та провідних шляхів спинного мозку. До ненейрогенних чинників відносять вікові зміни детрузора, інфравезикальну обструкцію та патоморфологічні зміни сечового міхура та сечовипускного каналу. Хронічний перебіг ГСМ значно погіршує якість життя та призводить до негативних психосоціальних наслідків. Доповнення до рекомендацій з лікування ГСМ ненейрогенного генезу, зроблені фахівцями з Європейської урологічної асоціації, акцентують увагу на важливості прийняття зваженого клінічного рішення залежно від індивідуальних клінічних характеристик та факторів ризику пацієнтів [10]. Нижче наведені основні доповнення.

1. Консервативне лікування

1.1. Застосування будь-яких нових ліків може збільшувати вираженість клінічних симптомів ГСМ (слабка рекомендація).

1.2. Лікування нейрогенного сечового міхура призначається з урахуванням взаємодії препаратів, які вже приймає пацієнт (сильна рекомендація).

1.3. У разі неможливості лікування з метою полегшення ургентного нетримання сечі рекомендовано застосування прокладок та/або зовнішніх пристроїв для контролю симптомів ГСМ (сильна рекомендація).

1.4. Застосування антибактеріальних препаратів рекомендовано у разі високого ризику виникнення рекурентної інфекції нижніх сечовивідних шляхів у пацієнтів, які самостійно проводять самокатетеризацію або в яких встановлено постійний уретральний дренаж (сильна рекомендація).

1.5. Зменшення вживання кофеїну може зменшити вираженість симптомів дизурії, але не полегшує ургентне нетримання сечі (сильна рекомендація).

1.6. Регуляція вживання добового об’єму рідини та нагадування про необхідність сечовипускання зарекомендувало свою ефективність у пацієнтів з ГСМ та ургентним нетриманням сечі. Найвищий ефект виявлено у пацієнтів із мнестичним дефіцитом та таких, які потребували стороннього догляду (сильна рекомендація).

1.7. Першою лінією терапії у жінок з ГСМ та особливо з ургентним нетриманням сечі залишається тренування сечового міхура (сильна рекомендація).

1.8. Тренування м’язів тазового дна доведено зменшує вираженість симптомів ургентного нетримання сечі у жінок (сильна рекомендація).

1.9. Серед методів нейромодуляції найвищий ефект у жінок з ГСМ, рефрактерним до дії антихолінестеразних препаратів (АП), зумовила тібіальна нейромодуляція (сильна рекомендація).

2. Фармакологічна корекція

2.1. Застосування антихолінестеразних препаратів рекомендовано пацієнтам з ГСМ за умови неуспішного консервативного лікування (сильна рекомендація).

2.2. Перевага надається застосуванню АП з уповільненою дією (сильна рекомендація).

2.3. Недостатній клінічний ефект від застосування АП підлягає корекції шляхом зміни дози препарату, вибору іншого препарату цієї ж групи або застосуванням комбінації препаратів (сильна рекомендація).

2.4. У рефрактерних до АП пацієнтів альтернативним лікарським засобом залишається мірабегрон (сильна рекомендація).

2.5. Тривале застосування АП у жінок похилого віку підвищує ризик виникнення когнітивних розладів (сильна рекомендація).

2.6. Призначення АП вимагає оцінювання супутніх захворювань та урахування взаємодії з іншими препаратами (слабка рекомендація).

2.7. Жінкам із сечостатевим синдромом в період менопаузи рекомендовано застосування вагінальних супозиторіїв із вмістом естрогенів (слабка рекомендація).

3. Хірургічне лікування

3.1. Одним з альтернативних методів для пацієнток з рефрактерним до консервативного лікування ГСМ вбачаються ін’єкції в сечовий міхур ботулотоксину А (100 U) (сильна рекомендація).

3.2. Успіх ін’єкційного лікування залежить від встановлення належної комунікації з пацієнткою та попередження щодо обмеження дії ін’єкції, високої частоти інфекційних ускладнень та необхідності набуття навичок проводити самокатетеризацію (сильна рекомендація).

3.3. Реконструктивні хірургічні методи рекомендовано пацієнткам з ГСМ/ургентним нетриманням сечі, рефрактерним до консервативного лікування, але з попередженням про потенційний ризик малігнізації (слабка рекомендація).

3.4. Висічення м’язів детрузора сечового міхура не рекомендоване пацієнткам з ургентним нетриманням сечі (слабка рекомендація).

3.5. Відведення сечі рекомендовано пацієнткам з інфравезикальною обструкцією за умови неможливості досягти клінічної відповіді на інші інвазивні методи лікування (слабка рекомендація).

3.6. Прийняття рішення щодо застосування агентів-наповнювачів залишається на розсуд лікаря після виявлення індивідуальних ризиків та попередження пацієнтки про можливий ризик малігнізації (сильна рекомендація).

3.7. Після визначення індивідуальних ризиків пацієнткам зі стрес-індукованим ургентним нетриманням сечі рекомендовано застосування позалонного середньоуретрального слінгу, який продемонстрував переваги над трансобтураторним проведенням (сильна рекомендація).

3.8. Рефрактерним пацієнткам з помірними проявами стрес-індукованого нетримання сечі рекомендовано введення в сечовий міхур балона (слабка рекомендація). Однак за інших обставин застосування механічних пристроїв не може бути рекомендоване рутинно внаслідок підвищення ризику побічних ефектів

Коментарі дослідників. Хоча активний епідеміологічний пошук факторів ризику розвитку нетримання сечі засвідчив провідну роль надмірної маси тіла та ожиріння у виникненні симптомів ГСМ, питання щодо негативного впливу паління залишається суперечливим. Існує брак інформації щодо асоціації ГСМ з іншими захворюваннями, враховуючи той факт, що розлад функції сечового міхура може бути як клініко-ізольованим синдромом, так і супроводжувати цілу низку серйозних патологічних станів — серцевої недостатності, хронічної хвороби нирок, цукрового діабету, хронічного обструктивного захворювання легень, неврологічних захворювань, зниження когнітивної функції, депресії, розладів метаболічного циклу. Лише в одному дослідженні виявлено клініко-достовірний синдром нетримання сечі у 10% жінок з цукровим діабетом 1-го типу [16]. Практичний досвід свідчить, що вчасна діагностика та лікування основного захворювання зумовлюють зменшення вираженості симптомів ГСМ. Однак кореляції між раннім лікуванням основного захворювання та зниженням частоти або зменшенням вираженості ГСМ не виявлено з ряду причин, часто різних.

Консервативне лікування

Відповідно до рекомендацій Європейської асоціації урологів нефармакологічні методи лікування ГСМ та нетримання сечі залишаються першою лінією терапії.
Найбільш поширеним та економічно доступним методом є використання прокладок. Результати систематичного огляду результатів 6 досліджень свідчать про перевагу прокладок з суперабсорбуючим наповнювачем над стандартними. Використання одноразових прокладок не надало переваг порівняно із застосуванням прокладок, що миються [3]. Результати огляду 14 досліджень, в яких оцінювали влив кофеїну на частоту симптомів ГСМ, залишаються суперечливими внаслідок низької якості отриманих даних.
Позитивний лікувальний ефект у пацієнтів з ГСМ без впливу на частоту нетримання сечі отримано від зменшення вживання рідини. Труднощі становить клініко-методологічне визначення індивідуального об’єму рідини з метою уникнення наслідків дегідратації, особливо запорів [9].
У разі застосування катетерів, особливо для постійного дренажу, ризик інфекційного ускладнення збільшує тривалість знаходження катетера в сечовому міхурі та дотримання техніки виконання катетеризації. При цьому матеріал, з якого вироблено катетер, відходить на другий план [11]. Вторинна антибактеріальна профілактика інфекційного ускладнення виявилася ефективною, однак була пов’язана з високим ризиком розвитку резистентності [7].
Тренування м’язів сечового міхура зменшує вираженість симптомів ургентного нетримання у жінок, однак залишаються нез’ясованими час початку тренування та їх тривалість. Рутинне тренування сечового міхура не надало переваг перед фармакологічною корекцією ГСМ, однак знижувало частоту сечовипускання та ноктурії у комбінації з АП [14].
Дослідники звернули увагу на позитивний ефект від акупунктури у пацієнтів з ГСМ, попри те, що низька якість отриманих даних заважає об’єктивізувати погляд на ефективність малоінвазивної процедури.

Фармакологічна корекція

Хоча найбільш поширеним залишається застосування препаратів з групи АП, метааналіз низки досліджень не виявив беззаперечно ефективного та безпечного АП. Враховуючи сумніви дослідників щодо вибору клініко-методологічного підходу до спостереження, вибір препарату та тривалість його застосування залишаються на розсуд лікаря та визначаються клінічною відповіддю в окремого пацієнта. Дослідники не виявили переваг від комбінації застосування АП та тренування сечового міхура порівняно із застосуванням АП окремо [15]. Крім того, залишається нез’ясованим питання безпеки тривалого застосування АП, особливі сумніви викликає питання безпеки АП у пацієнток похилого віку. Результати огляду великих когортних досліджень свідчать про підвищення ризику виникнення когнітивних порушень внаслідок тривалого лікування АП [4].
Альтернативним препаратом у пацієнтів похилого віку вбачається застосування селективного блокатора β₃-адренорецепторів, перевага якого полягає у відсутності впливу на когнітивні функції без втрати основного терапевтичного ефекту [17]. Спираючись на результати трьох рандомізованих досліджень, можна стверджувати, що застосування препарату було більш ефективним порівняно з плацебо. В інтервенційній групі виявлено клінічно значуще зменшення вираженості симптомів ГСМ при незмінній частоті розвитку побічних ефектів. Однак даних щодо зниження частоти ургентного нетримання сечі бракує [12].
Враховуючи фізіологічний аспект старіння та пов’язане з цим зниження якості життя, для зменшення вираженості симптомів сечостатевого синдрому у жінок в постменопаузальний період рекомендовано застосування гормональної замісної терапії. Застосування вагінальних супозиторіїв із вмістом естрогенів зумовило суб’єктивне покращення самопочуття жінок порівняно з плацебо, однак не призвело до клінічно значущого зменшення вираженості симптомів ургентного нетримання сечі [2]. Переваги лікування місцевими формами естрогенів полягають у відсутності розвитку системних побічних ефектів.

Хірургічне лікування

Спираючись на результати рандомізованих досліджень, в країнах Європи з метою зменшення вираженості симптомів нетримання сечі у пацієнтів, рефрактерних до дії АП, рекомендовано застосування 100 МО ботулотоксину А. Порівняно з контрольною групою (6,5%) в інтервенційній групі клінічне покращення виявлено у 22,9% пацієнтів, а частота сечовипускань за добу знизилася вдвічі (р=0,003) [13]. Серед переваг ін’єкційного методу — послідовно зростаюча тривалість ефекту між ін’єкціями (середня тривалість становить 7,5 міс) та менша кількість побічних ефектів порівняно із застосуванням АП. Кокрейнівський огляд не виявив переваг введення ботулотоксину над тренуванням м’язів тазового дна. Застосування у разі необхідності 200 МО ботулотоксину А надало статистично більший ефект порівняно із сакральною нейромодуляцією (відповідно 46 та 4%, р<0,001) [1].
Аналіз результатів 51 дослідження надав помірні результати ефективності від проведення тібіальної та сакральної електростимуляції у пацієнтів з ГСМ порівняно з плацебо або за умови відсутності від будь-якого лікування. Послідовні дослідження надали результати щодо зменшення вираженості симптомів ГСМ завдяки позитивному ефекту від нашкірної електростимуляції великогомілкового нерва у жінок, рефрактерних до фармакотерапії. Однак було встановлено, що повне одужання залежить від індивідуальних факторів ризику пацієнтки. Результати дослідження ефективності стимуляції сакрального нерва демонструють стійкий ефект зменшення нетримання сечі >90% приблизно у 50% жінок впродовж 1–3 років. Частота одужання становила 15% [8]. При порівнянні ефективності сакральної та тібіальної електростимуляції жоден з методів не надав беззаперечної переваги.
Аугментаційна цистоплатика зарекомендувала себе як ефективний метод корекції нейрогенного сечового міхура невеликої ємності внаслідок патоморфологічних змін, викликаних туберкульозною інфекцією, опроміненням, хронічним запаленням. Залишається суперечливим питання вторинної профілактики слизоутворення шляхом застосування ацетилсаліцилової кислоти, N-ацетилцистеїну, ранітидину. Позитивні ефекти від застосування похідного соматостатину в періопераційний період потребують подальшого дослідження [6].
Внаслідок віддалених серйозних побічних ефектів проведення міоектомії детрузора наразі не рекомендовано.
Реконструктивна операція з метою відведення сечі рекомендована у пацієнтів із втратою резервуарної функції сечового міхура внаслідок пошкодження м’язів тазового дна з будь-яких причин. Висловлене припущення щодо підвищення частоти інфекційних ускладнень та високого ризику сечо-кишкового стенозу за умови формування сечового міхура з товстої кишки порівняно з клубовою наразі потребує подальшого дослідження [5].

Висновки

Таким чином, вибір адекватної лікувальної стратегії гіперактивного сечового міхура базується на інтегральному оцінюванні стану здоров’я пацієнта. На перший план виходять ефективність та безпека тривалого застосування лікувальної стратегії з метою зменшення негативних соціальних та психологічних наслідків.

Список використаної літератури

1. Amundsen C.L., Komesu Y.M., Chermansky C. et al. (2018) Two-Year Outcomes of Sacral Neuromodulation Versus OnabotulinumtoxinA for Refractory Urgency Urinary Incontinence: A Randomized Trial. Eur. Urol., 74 (1): 66–73. doi: 10.1016/j.eururo.2018.02.011.
2. Biehl C., Plotsker O., Mirkin S. (2019) A systematic review of the efficacy and safety of vaginal estrogen products for the treatment of genitourinary syndrome of menopause. Menopause, 26(4): 431–453. doi: 10.1097/GME.0000000000001221.
3. Brazzelli M., Shirran E., Vale L. (2002) Absorbent products for containing urinary and/or fecal incontinence in adults. J. Wound Ostomy Continence Nurs., 29 (1): 45–54. doi: 10.1067/mjw.2002.120870.
4. Cai X., Campbell N., Khan B., et al. (2013) Long-term anticholinergic use and the aging brain. Alzheimers Dement., 9 (4): 377–85. doi: 10.1016/j.jalz.2012.02.005.
5. Cody J.D., Nabi G., Dublin N. et al. (2012) Urinary diversion and bladder reconstruction/replacement using intestinal segments for intractable incontinence or following cystectomy. Cochrane Database Syst. Rev., 2012(2): CD003306. doi: 10.1002/14651858.CD003306.
6. Covert W.M., Westin S.N., Soliman P. et al. (2012) The role of mucoregulatory agents after continence-preserving urinary diversion surgery. Am. J. Health Syst. Pharm., 69(6): 483–6. doi: 10.2146/ajhp110212.
7. Fisher H., Oluboyede Y., Chadwick T. et al. (2018) Continuous low-dose antibiotic prophylaxis for adults with repeated urinary tract infections (AnTIC): a randomised, open-label trial. Lancet Infect Dis., 18 (9): 957–968. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30279-2.
8. Groen J., Blok B.F., Ruud Bosch J.L. (2011) Sacral neuromodulation as treatment for refractory idiopathic urge urinary incontinence: 5-year results of a longitudinal study in 60 women. J. Urol., 186 (3): 954–9. doi: 10.1016/j.juro.2011.04.059.
9. Hashim H., Abrams P. (2008) How should patients with an overactive bladder manipulate their fluid intake? BJU Int., 10 2(1): 62–6. doi: 10.1111/j.1464-410X.2008.07463.x.
10. Harding C.K., Lapitan M.C. Arlandis K. et al. (2021) Non-neurogenic Female LUITS. European Association of Urology. Full Text Guidelines. uroweb.org/guideline/non-neurogenic-female-luts/#note_264.
11. Jahn P., Beutner K., Langer G. (2012) Types of indwelling urinary catheters for long-term bladder drainage in adults. Cochrane Database Syst. Rev.,10 :CD004997. doi: 10.1002/14651858.CD004997.
12. Maman K., Aballea S., Nazir J. et al. (2014) Comparative efficacy and safety of medical treatments for the management of overactive bladder: a systematic literature review and mixed treatment comparison. Eur. Urol., 65(4): 755–65. doi: 10.1016/j.eururo.2013.11.010.
13. Nitti V.W., Ginsberg D., Sievert K.D. et al. (2016) Durable Efficacy and Safety of Long-Term OnabotulinumtoxinA Treatment in Patients with Overactive Bladder Syndrome: Final Results of a 3.5-Year Study. J. Urol., 196 (3): 791–800. doi: 10.1016/j.juro.2016.03.146.
14. Rai B.P., Cody J.D., Alhasso A. et al. (2012) Anticholinergic drugs versus non-drug active therapies for non-neurogenic overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 12(12): CD003193. doi: 10.1002/14651858.CD003193.
15. Sand K.P., Heesakkers J., Kraus S.R. et al. (2012) Long-term safety, tolerability and efficacy of fesoterodine in subjects with overactive bladder symptoms stratified by age: pooled analysis of two open-label extension studies. Drugs Aging., 29(2): 119–31. doi: 10.2165/11597970-000000000-00000.
16. Sarma A.V., Kanaya A., Nyberg L.M. et al. (2009) Risk factors for urinary incontinence among women with type 1 diabetes: findings from the epidemiology of diabetes interventions and complications stud. Urology, 73 (6): 1203–9. doi: 10.1016/j.urology.2008.11.009.
17. Wagg A., Oelke M., Angulo J.C. et al. (2015) Review of the efficacy and safety of fesoterodine for treating overactive bladder and urgency urinary incontinence in elderly patients. Drugs Agin., 32(2): 103–25. doi: 10.1007/s40266-014-0237-6.