Актуальність
За останній час лікувальна стратегія гострого панкреатиту зазнала значних змін. Стандартизований підхід до визначення клінічних характеристик пацієнта, часу та типу оперативного втручання зумовив поширення ендоскопічних методів лікування захворювань гепатобіліарної системи. Однак маніпуляція ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ) виявилася пов’язаною зі зростанням частоти серйозних побічних ефектів після маніпуляції — гострого панкреатиту, крововиливу, перфорації підшлункової залози, холангіту та гострого холециститу [3]. Як підтвердження цієї думки можна навести результати метааналізу попередніх масштабних досліджень за участю 16 855 пацієнтів з гострим панкреатитом, які свідчать, що післяманіпуляційний або ЕРХПГ- панкреатит залишається найбільш поширеним чинником коморбідності та летальності. У 0,33% пацієнтів, прооперованих з приводу калькульозного холециститу, локальні ускладнення в підшлунковій залозі після виконання ЕРХПГ призводять до летального кінця (95% довірчий інтервал (ДІ) 0,24–0,42%) [2]. А залишкові симптоми панкреатиту, які зберігаються тривалий час, значуще погіршують якість життя пацієнтів та призводять до негативних соціальних наслідків. Зважаючи на значну патогенетичну роль асептичного запалення інтерстиціальної тканини підшлункової залози, численні дослідження надали результати позитивного впливу протизапального лікування у пацієнтів з ускладненим перебігом післяопераційного періоду. Однак, як і раніше, методи профілактики ЕРХПГ-панкреатиту залишаються до кінця не з’ясованими. Вказане спричинило пошук ефективної та економічно доступної фармакопрофілактики небажаних наслідків ЕРХПГ. Група фахівців з гастроентерології на чолі з Венката Анкшинтала (Akshintala V.), лікарня Джона Ґопкінса, м. Балтімор, США, дослідила ефективність профілактичного застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), інфузійної терапії та декомпресії підшлункової залози шляхом встановлення стентів [Akshintala]. Результати опубліковані у журналі «Ланцет» (The Lancet).
Результати
У доcлідження залучено 17 062 пацієнти, яким було виконано ЕРХПГ. Після поділу пацієнтів інтервенційна група отримувала протизапальне лікування — НПЗП, інфузійну терапію, дренування за допомогою встановлення стентів окремо або у комбінації. Частота ЕРХПГ-панкреатиту в інтервенційній групі становила 12,2% (95% ДІ 11,4–13). Порівняння отриманих результатів з контрольною групою виявило вищу ефективність наступних методів.
- Застосування ректальних супозиторіїв з вмістом індометацину у комбінації з введенням фізіологічного розчину (відношення ризиків (OR) = 0,02, 95% ДІ 0–0,4).
- Внутрішньом’язове введення 0,075 г диклофенаку (OR=0,24, 95% ДІ 0,09–0,69).
- Внутрішньовенне введення великих об’ємів кристалоїдів (розчин Рингера лактат) у комбінації з ректальними супозиторіями з вмістом 0,001 г диклофенаку (OR=0,3; 95% ДІ 0,16–0,55).
- Тимчасове встановлення панкреатичних стентів 5–7 Fr (OR=0,36, 95% ДІ 0,26–0,48).
- Тимчасове встановлення стентів 3 Fr окремо (OR=0,47; 95% ДІ 0,26–0,48) або у комбінації з ректальними супозиторіями з вмістом 0,001 г індометацину (OR=0,6; 95% ДІ 0,5–0,73).
- Застосування ректальних супозиторіїв з вмістом 0,001 г диклофенаку окремо (OR=0,36; 95% ДІ 0,25–0,52).
Найбільшу клінічну відповідь отримано у пацієнтів з ЕРХПГ-панкреатитом від застосування панкреатичних стентів 5–7 Fr (OR=0,59; 95% ДІ 0,41–0,84), внутрішньовенного введення великих обсягів кристалоїдів у комбінації з ректальними супозиторіями з вмістом 0,001 г диклофенаку (OR=0,49; 95% ДІ 0,26–0,94) або інфузії фізіологічного розчину у комбінації з ректальними супозиторіями з вмістом 0,001 г диклофенаку (OR=0,59; 95% ДІ 0,4–0,89).
Висновки
Таким чином, дослідниками узагальнено досвід застосування НПЗП, інфузійної терапії та встановлення стентів у пацієнтів з ускладненим перебігом післяопераційного періоду. Найбільш ефективним виявилося застосування ректальних супозиторіїв з вмістом диклофенаку у дозі 0,001 г, тоді як ефективність від застосування комбінованої фармакопрофілактики залишається дискусійним питанням та потребує подальшого дослідження.
Список використаної літератури
- Akshintala V.S., Weiland S., Bhullar F.A. et al. (2021) Non-steroidal anti-inflammatory drugs, intravenous fluids, pancreatic stents, or their combinations for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: a systematic review and network meta-analysis. The lancet. Gastroenterology & Hepatology, 6 (9): 733–742. DOI: 10.1016/s2468-1253(21)00170-9 PMID: 34214449.
- Andriulli A., Loperfido S., Napolitano G. et al. (2007) Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. J. Gastroenterol.,102: 1781–1788. doi: 10.1111/j.1572-0241.2007.01279.x.
- Cotton P.B., Garrow D.A., Gallagher J. et al. (2009) Risk factors for complications after ERCP: a multivariate analysis of 11,497 procedures over 12 years. Endosc., 70: 80–88. doi: 10.1016/j.gie.2008.10.039.
Ю.В. Жарікова
Редакція журналу «Український медичний часопис»
