Нетримання сечі у жінок. Діагностична тактика | Український Медичний Часопис

Термін «нетримання сечі» є певною мірою умовним, і об’єднує розлади накопичення сечі в сечовому міхурі та симптоми, які виникають після сечовипускання. За патогенезом вирізняють невідкладне нетримання сечі (імперативне), нетримання від переповнення, стресове нетримання або змішаного генезу. Клінічна картина нетримання сечі складена з відхилення від середнього значення частоти сечовипускання та його терміновості та/або ніктурії. Поширення нетримання сечі у жінок призводить до значного зниження якості життя. Проблема вибору діагностичної тактики нетримання сечі у жінок становить труднощі та ускладнюється відсутністю стандартизованих методів вибору ефективних та економічно доступних методів дослідження. Вказане спричинило перегляд поточних рекомендацій робочою групою Європейської асоціації урології (European Association of Urology — EAU) з урахуванням набутого клінічного досвіду та з акцентом на міждисциплінарний підхід до вибору оптимальної та економічно доступної діагностичної тактики у жінок з нетриманням сечі [8]. Запропоновані оновлення та коментарі дослідників стисло наведені нижче.

1. Опитування та збір анамнезу

1.1 Аби виявити першопричину неінфекційного ураження нижніх відділів сечовидільної системи та обрати адекватну лікувальну стратегію, рекомендовано проводити ретельний збір анамнезу та скарг пацієнтки з акцентом на симптоми розладу сечовидільної системи, сексуальної сфери, шлунково-кишкові та неврологічні симптоми. Оцінку клінічних симптомів рекомендовано проводити за шкалами з акцентом на кількості епізодів порушення, їх тривалості та тяжкості (сильна рекомендація).

Коментарі дослідників

Застосування опитувальників вбачається як частка процесу збору та оцінювання історії хвороби пацієнтки, а не самостійний засіб, враховуючи неточність численних опитувальників. Результати дослідження щодо ефективності шкального методу на підставі набутого досвіду зібрані в рекомендаціях Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) [16].

2. Щоденник вжитої рідини та сечовипускання

2.1 Заповнення щоденника вжитої та виділеної рідини є частиною стандартизованого підходу при оцінюванні клінічних симптомів нетримання сечі (сильна рекомендація).

2.2 Щодо тривалості ведення щоденника діагностичну цінність має інформація, отримана щонайменше впродовж 3 днів (сильна рекомендація).

2.3 Виявлення протеїнурії, гематурії та глюкозурії шляхом рутинного застосування діагностичних тестів вимагає проведення подальшого обстеження пацієнтки (сильна рекомендація).

2.4 Нетримання сечі свідчить на користь інфекційного ускладнення та вимагає додаткового оцінювання з метою призначення антибактеріального лікування (сильна рекомендація).

2.5 Пацієнтам віком ≥60 років з нетриманням сечі на тлі асимптоматичної бактеріурії не рекомендовано проводити антибактеріальне лікування (сильна рекомендація).

2.6 Оцінювання залишкових обсягів сечі (ЗОС) шляхом проведення ультразвукового дослідження рекомендовано з метою оцінювання клінічної відповіді на лікування (сильна рекомендація).

2.7 Однак клінічне значення оцінювання ЗОС поза межами моніторингу клінічної відповіді залишається дискусійним (слабка рекомендація).

Коментарі дослідників

Набутий досвід свідчить про беззаперечну користь від ведення щоденника вжитої рідини та сечовипускання як у чоловіків, так і у жінок. Отримані за допомогою ведення щоденника результати відповідають результатам флуометрії [7]. Крім того, ведення щоденника покращує терапевтичний ефект від лікування [4]. Результати огляду літератури свідчать, що рутинне застосування щоденника оптимально впродовж 5–7 днів [2]. Результати діагностичних тестів запропоновано оцінювати у комбінації з клінічними характеристиками пацієнта [2, 3]. Відсутність кореляції частоти гострої інфекції нижнього відділу сечовидільної системи та асимптомної бактеріурії свідчить на користь відмови від застосування антибактеріальної терапії у таких пацієнтів [13]. Серед інструментальних методів вимірювання ЗОС перевага надається катетеризації як найбільш точному та безпечному методу. Питання асоціації значних ЗОС зі стресовим нетриманням сечі залишається дискусійним, як і клінічне значення великих залишкових обсягів сечі, зважаючи на високу частоту виявлення [14].

3. Вимірювання та оцінка уродинаміки

3.1 Оцінювання уродинамічних показників у пацієнтів з неускладненою затримкою сечі рутинно не рекомендоване (сильна рекомендація).

3.2 У разі застосування препаратів першої лінії з метою лікування неускладненого перебігу нетримання сечі не рекомендовано рутинне визначення показників уродинаміки (сильна рекомендація).

3.3 Оцінка динаміки змін уродинамічних показників лежить в основі вчасної зміни лікувальної стратегії (слабка рекомендація).

3.4 Використання профілометрії уретрального тиску або точки витоку з метою визначення тяжкості розладу не рекомендоване. Проведення профілометрії рекомендоване з метою виявлення дисфункції уретри (сильна рекомендація).

Коментарі дослідників

Урофлоуметрія — поширений неінвазивний метод вимірювання максимальної швидкості потоку сечі, об’єму випорожнення сечового міхура та форми кривої залишку сечі. Інвазивні уродинамічні тести включать проведення багатоканальної цистометрії, дослідження тиску потоку сечі та визначення функції уретри (тиск витоку Вальсальви) з можливістю відеомоніторингу в амбулаторних умовах. Відеомоніторинг може бути корисним для виявлення обтурації уретри, а також дивертикулу сечового міхура. Однак зважаючи на поліморфізм фізіологічних варіацій, результати уродинамічного спостереження рекомендовано інтерпретувати у комбінації з клінічними симптомами [15].

Урофлоуметрія або цистометрія не надає достатньої інформації для оцінки швидкості скорочення та тривалості ефекту від скорочення детрузора. Прогностична цінність дослідження уретрального тиску залишається нез’ясованою. Крім того, результати попередніх обсерваційних досліджень не виявили кореляції між результатами тестів та подальшим успіхом чи невдачею операції [12]. Сумнівними залишаються твердження щодо користі від передопераційного дослідження залишкових об’ємів сечі в сечовому міхурі, про що свідчать результати метааналізу двох високоякісних досліджень хірургічного лікування, у тому числі методом виконання кольпопексії за Берчем або слінговими методами [1, 11]. Результати Кокрейнівського метааналізу 8 досліджень свідчать про відсутність кореляції між показниками урофлоуметрії та частотою інфекційного ускладнення нетримання сечі [5]. Повторне проведення інвазивної цистометрії рекомендоване за умови переважання користі від процедури над ризиком у разі виникнення нових клінічних симптомів або зміни ступеня тяжкості клінічної картини [6]. Отримання результатів урофлоуметрії може мати вирішальне значення у разі необхідності проведення диференційної діагностики у пацієнток з рефлюксом детрузора та обструкцією сечового міхура в ділянці уретри.

4. Проведення тесту з гігієнічною прокладкою

4.1 Прийняття рішення щодо проведення тесту з прокладкою з метою оцінювання клінічної відповіді залишається на розсуд лікаря. За необхідності тест проводиться відповідно до узагальнених протоколів (сильна рекомендація).

Коментарі дослідників

У цілому дослідження свідчать про високу специфічність тесту з прокладкою [1, 9, 10]. Однак тест виявився низькочутливим до нетримання сечі змішаного генезу та розладів сечового міхура, що виникли внаслідок надмірних стресових факторів. Відсутність стандартизації тестування з гігієнічною прокладкою зумовлюють складнощі його проведення та оцінки результатів.

5. Дослідження шляхом візуалізації

5.1 Рутинне застосування методів візуалізації у пацієнтів з розладами верхньої ділянки сечовивідних шляхів не рекомендоване (сильна рекомендація).

Коментарі дослідників

За винятком ситуацій з підвищенням тиску в сечовому міхурі, гострої або хронічної затримки сечі внаслідок порушення ниркової функції, методи дослідження які передбачають візуалізацію не рекомендовані. У разі підозри на аномалії розвитку сечостатевої системи перевага надається застосуванню внутрішньовенної урографії або комп’ютерної томографії [9].

Список використаної літератури

1. Abdel-Fattah M., Barrington J.W., Aruncalaivanan (2004) Pelvicol pubovaginal sling versus tension-free vaginal tape for treatment of urodynamic stress incontinence: a prospective randomized three-year follow-up study. Eur. Urol., 46(5): 629–35. doi: 10.1016/j.eururo.2004.07.013.
2. Afraa T.A., Mahfouz A., Campeau L. et al. (2012) Normal lower urinary tract assessment in women: I. Uroflowmetry and post-void residual, pad tests, and bladder diaries. Int. Urogynecol. J., 23(6): 681–5. doi: 10.1007/s00192-011-1568-z.
3. Buchsbaum G.M., Albushies D.T., Guzick D.S. et al. (2004) Utility of urine reagent strip in screening women with incontinence for urinary tract infection. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct., 15 (6): 391–3; discussion 393. doi: 10.1007/s00192-004-1192-2.
4. Burgio K.L., Locher J.L., Goode P.S. et al. (1998) Behavioral vs drug treatment for urge urinary incontinence in older women: a randomized controlled trial. JAMA, 280 (23): 1995–2000. doi: 10.1001/jama.280.23.1995.
5. Clement K.D., Lapitan M.C., Omar M.I. et al. (2013) Urodynamic studies for management of urinary incontinence in children and adults. Cochrane Database Syst. Rev., (10): CD003195. doi: 10.1002/14651858.
6. Dokmeci F., Seval M., Gok H. (2010) Comparison of ambulatory versus conventional urodynamics in females with urinary incontinence. Neurourol. Urodyn., 29(4): 518–21. doi: 10.1002/nau.20821.
7. Ertberg P., Voller L.A., Lose G. (2003) A comparison of three methods to evaluate maximum bladder capacity: cystometry, uroflowmetry and a 24-h voiding diary in women with urinary incontinence. PMID: 12716323.
8. Harding C.K., Lapitan M.C., Arlandis S. et al. (2021) Non-neurogenic Female LUTS. uroweb.org/guideline/non-neurogenic-female-luts/#3.
9. Khullar V., Abrams P., Cardozo L. et al. (2017) Committee 7 Imaging, neurophysiological testing and other tasts, In: Inconcience, 6th Edn., Bristol, UK. http://www.ics.org/publications/ici_6th_Edition_2017_eBook_v2.pdf.
10. Krhut J., Zachoval R., Smith P.P. et al. (2014) Pad weight testing in the evaluation of urinary incontinence. Neurourol. Urodyn., 33 (5): 507–10. doi: 10.1002/nau.22436.
11. Lemack G.E., Krauss S., Litman H. et al. (2008) Normal preoperative urodynamic testing does not predict voiding dysfunction after Burch colposuspension versus pubovaginal sling. J. Urol., 180 (5): 2076–80. doi: 10.1016/j.juro.2008.07.027.
12. Nager C.W., Sirls L., Litman H.J. et al. (2011) Baseline urodynamic predictors of treatment failure 1 year after mid urethral sling surgery. J. Urol., 186(2): 597–603. doi: 10.1016/j.juro.2011.03.105.
13. Ouslander J.G., Schapira M., SchnelleJ.F. et al. (1995) Does eradicating bacteriuria affect the severity of chronic urinary incontinence in nursing home residents? Ann. Intern. Med., 122 (10): 749–54. doi: 10.7326/0003-4819-122-10-199505150-00003.
14. Robinson D., Staskin D., Laterza M.N. et al. (2012) Defining female voiding dysfunction: ICI-RS 2011. Neurourol. Urodyn., 31(3): 313-6. doi: 10.1002/nau.22213.
15. Rosier P., Schaefer W., Lose G. et al. (2017) International Continence Society Good Urodynamic Practices and Terms 2016: Urodynamics, uroflowmetry, cystometry, and pressure-flow study. Neurourol. Urodyn., 36(5): 1243–1260. doi: 10.1002/nau.231240.
16. U.S. Department of Health and Human Services, F.D.A. (2009) Guidelince for Industry-Patient-Reported Outcome Measures: Use in Medical Product Development to Support Labeling Claims. http://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/patient-reported-outcome-measures-use-medical-product-development-support-labeling-claims.