Лікування функціональної диспепсії. Міждисциплінарний підхід

Актуальність

Проблематика функціональної диспепсії (ФД) полягає в порушенні моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ), яка призводить до втрати резервуарної функції шлунка, швидкої евакуації його вмісту в тонку кишку та виключення шлункового травлення. Диспептичні ознаки та абдомінальний дискомфорт призводять до поліпрагмазії, підвищення вартості лікування та значного зниження якості життя пацієнта. Незважаючи на численні метааналізи рандомізованих клінічних досліджень, залишається невизначеним питання оптимального вибору діагностично-лікувального підходу та прогнозу у пацієнтів з ФД. Вказане спричинило перегляд поточних рекомендацій. З урахуванням набутого практичного досвіду та з акцентом на міждисциплінарним підходом досягнуто консенсусу Делфі [21]. Запропоновані оновлення, які були опубліковані в журналі «Європейської асоціації гастроентерології» (United European Gastroenterology Journal), стисло представлені нижче.

Метод

Консенсус Делфі (Delphi) досягнутий за участю 41 експерта з 22 європейських країн. Доказовість рекомендацій оцінювали за критеріями оцінювання рекомендацій, визначення, розвит­ку та оцінки (GRADE). У результаті повний перелік складається з 36 рекомендацій.

Результати

1. Клінічні симптоми функціональної диспепсії

1.1 ФД характеризується хронічним перебігом та відсутністю морфофункціональних або метаболічних порушень. Однак діагностика ФД вимагає проведення додаткового дослідження пацієнта (сильна рекомендація).

1.2 Клінічна картина диспепсії наповнена неспецифічними гастроентерологічними симптомами або синдромами. Відповідно до римських критеріїв IV, основними ознаками ФД є швидке насичення, постпрандіальне переповнення, біль в епігастрії та виникнення печії в епігастральній ділянці (помірна рекомендація).

1.3 Спостерігається висока частота комбінації диспептичних симптомів з підвищенням газоутворення, нудотою та відрижкою (сильна рекомендація).

1.4 До диспептичних симптомів належать здуття живота, що виникло окремо, або напруженість передньої черевної стінки (помірна рекомендація).

1.5 Відмічається висока частота комбінації диспептичних симптомів та симптомів, притаманних гастроезофагальнорефлюксній хворобі (ГЕРХ) та/або клінічних ознак синдрому подразненої кишки (сильна рекомендація).

1.6 У практиці сімейного лікаря переважно відмічають два підтипи ФД — постпрандіальний дистрес-синдром (ПДС), клінічні ознаки якого виникають після їди, та епігастральний больовий синдром та/або епігастральна печія без суворої відповідності прийому їжі (помірна рекомендація).

Коментарі дослідників. Спорідненість симптомів ФД та ГЕРХ унеможливлює диференційну діагностику виключно на підставі анамнезу та опитування пацієнта, рекомендовано проведення інструментального дослідження шляхом ендоскопії верхньої ділянки ШКТ. Найбільш часто при проведенні ендоскопії відмічають пептичну виразку, яку виявляють у 10% пацієнтів з ФД. Попри рідкісне виявлення, рак шлунка та стравоходу фіксують у ≤1% пацієнтів. У 70% пацієнтів підтверджується діагноз ФД [3]. Метод піктограм зменшує вплив алекситимії, яка виникає у пацієнта на тлі тривожно-депресивного розладу, та підвищує точність діагнозу, однак стандартизація методу потребує подальшого дослідження.

2. Епідеміологічні ризики

1.1 Найбільша поширеність ФД відмічається в осіб середнього віку, переважно жінок, після перенесеної гострої інфекційної інфекції ШКТ (сильна рекомендація).

1.2 До факторів підвищеного ризику виникнення ФД належать застосування нестероїдних протизапальних препаратів та антибіотиків (слабка рекомендація).

1.3 Результати дослідження свідчать про значно вищу частоту ФД у пацієнтів з ознаками тривожно-депресивного розладу та у тих осіб, які курять (сильна рекомендація).

Коментарі дослідників. Серед патогенної флори, яка виступає причинним фактором ФД, найбільше значення мають норавірус, Gardiz lamblia, Salmonella spp., Escherichia coli, Campylobacter spp. [5, 16]. Як і раніше, залишається нез’ясованою роль H. pylori у виникненні ФД. Питання беззаперечного впливу нестероїдних протизапальних препаратів на моторно-евакуаторну функцію шлунка потребує подальшого дослідження. Особливий брак доказів відмічають щодо асоціації виникнення ФД внаслідок застосування антибактеріальної терапії з метою лікування інфекційного ускладнення негастроінтестинального генезу [15]. Результати дослідження, які свідчать про зв’язок тривожно-депресивного розладу та ФД, не отримали підтвердження за умови великої вибірки пацієнтів з послідовним спостереженням впродовж 10 років [1]. Однак теж саме дослідження підтвердило факт паління як незалежного фактора ризику виникнення ФД [2].

3. Фактори впливу на функціональну диспепсію

3.1 Враховуючи відсутність специфічних симптомів, низька настороженість лікарів призводить до гіподіагностики ФД та погіршення якості життя пацієнтів (помірна рекомендація).

3.2 Зменшення маси тіла може супроводжувати ФД, але не є патогномонічним симптомом (помірна рекомендація).

3.3 Дослідники не виключили існування ризику розвитку ФД у пацієнтів з тривожно-депресивним розладом. Однак ефективність поведінкової терапії залежить від психологічних характеристик пацієнта (помірна рекомендація).

Коментарі дослідників. Відмічається підвищення частоти виникнення ФД на тлі тривожно-депресивного розладу порівняно з частотою ФД на тлі порушення сенсомоторної функції шлунка. На підставі результатів декількох досліджень, які свідчать про високу частоту комбінації симптомів ФД та тривоги, дослідники дійшли висновку, що провідну роль у патогенезі ФД відіграють несприятливі соціоемоційні фактори [9]. Доведено, що зменшення маси тіла у пацієнтів з ФД має тісний зв’язок з больовим синдромом та швидким насиченням, але не корелює з популяційною частотою епігастрального больового синдрому та частотою болю в епігастрії у пацієнтів, які звертаються за високоспеціалізованою медичною допомогою [17].

4. Особливості патофізіології функціональної диспепсії

3.1 Передумовою виникнення ФД виступає генетична схильність, яка реалізується під впливом зовнішнього середовища. Стресові фактори запускають механізм емоційної лабільності з послідовним розвитком тривожно-депресивного розладу, порушення адаптивності та виникнення вегетативних розладів. Питання беззаперечного впливу особливостей дієти на частоту виникнення ФД залишається суперечливим (помірна рекомендація).

3.2 Основною патогенетичною ланкою ФД вбачається порушення акомодації шлунка. У результаті гіперчутливості стінки шлунка та зміни слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки виникають секреторні зміни, які зумовлюють підвищену чутливість стінки кишечнику до вмісту (слабка рекомендація).

3.3 Дослідники дійшли висновку, що в патофізіології ФД значну роль відіграє затримка евакуації шлункового вмісту порівняно з пришвидшенням його евакуації (помірна рекомендація).

3.4 Роль мікробіоти в патогенезі ФД залишається дискусійною та такою, що вимагає подальшого дослідження. Однак за умови стратифікації пацієнтів виявлення H. pylori асоційовано із симптомами ФД та нормальними результатами ендоскопії (помірна рекомендація).

Коментарі дослідників. Отримані результати дослідження свідчать, що їжа є основним тригерним фактором активації патогенетичного механізму ФД у пацієнтів з генетичною схильністю [6]. Про порушення акомодації у 15–50% пацієнтів з ФД свідчать результати декількох досліджень, однак жодне з них не проводило стратифікації підгруп пацієнтів відповідно до Римського консенсусу ІІІ [18]. Уповільнення спустошення шлунка асоційоване з жіночою статтю, переїданням, нудотою, блюванням, здуттям живота та швидким насиченням. При цьому існує брак даних щодо зв’язку порушення акомодації шлунка та тяжкості клінічних симптомів ФД. Чутливість кишкової стінки до вмісту виявлена у 34–65% пацієнтів з ФД [18]. Механізм імунної реакції та гормональних змін у пацієнтів з ФД вимагає додаткового дослідження. Кореляція симптомів ФД та рівня кислотності шлункового соку виявилася слабкою. Висунута гіпотеза про кореляцію підвищення кислотності кишкового соку та диспептичних розладів залишається недослідженою, як і роль мікробіоти ШКТ. Результати численних досліджень свідчать про зв’язок ФД та нейро­патичні зміни чутливості, особливо больової [12].

5. Встановлення діагнозу

4.1 З метою підтвердження діагнозу рекомендовано ендоскопічне дослідження верхньої ділянки ШКТ (сильна рекомендація).

4.2 Залежно від ресурсних можливостей медичного закладу для підтвердження діагнозу ФД рекомендовані ультразвукове дослідження, дихальний тест на визначення швидкості евакуації харчової грудки зі шлунку, рН-моніторинг стравоходу (помірна рекомендація).

4.3 У пацієнтів з групи ризику щодо виникнення ФД діагноз встановлюється на підставі клінічної картини (сильна рекомендація).

4.4 При підозрі на ФД рекомендовано проводити лабораторне дослідження крові та скринінг з метою виявлення H. pylori (сильна рекомендація).

4.5 Виявлення еозинофілії у вмісті дванадцятипалої кишки вважається біомаркером ФД (слабка рекомендація).

4.6 Рекомендовано дослідження моторно-евакуаторної функції шлунка (помірна рекомендація).

Коментарі дослідників. Результати дослідження свідчать про кореляцію моторно-евакуаторної функції шлунка з тяжкістю симптомів диспепсії. Відповідно до актуальних узагальнених настанов ендоскопія верхніх ділянок ШКТ рекомендована пацієнтам з ознаками ФД віком 45–60 років з метою виключення неопластичного процесу, виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, езофагіту, а також з метою виявлення клінічних штамів H. pylori [4]. Однак вік як ознака підгрупи пацієнтів підлягає корекції з огляду на локальні фактори ризику, зокрема середній вік виникнення шлунково-кишкової коморбідності онкологічного генезу. Результати дослідження свідчать про відсутність асоціації між виникненням ФД та жовчно-кам’яною хворобою, за винятком больового синдрому [11]. Беззаперечна користь від вимірювання рН стравоходу у пацієнтів із симптомами диспепсії, але без відрижки, відсутні. Питання інтерпретації еозинофілії вмісту тонкого кишечнику як біомаркера ФД без інших клінічних ознак залишається суперечливим. Діагностично-лікувальна тактика у пацієнтів з недослідженою ФД полягає в емпіричному призначенні інгібіторів протонної помпи, прокінетиків та ерадикації H. pylori. Однак відсутність стандартизації ускладнює застосування процедури в практиці лікаря.

6. Лікування функціональної диспепсії

5.1 Харчові обмеження є заходами першої лінії у лікуванні ФД (слабка рекомендація).

5.2 У пацієнтів з ознаками ФД на тлі виявлення H. pylori рекомендовано ерадикацію H. pylori (сильна рекомендація).

5.3 На початку лікування перевага надається інгібіторам протонної помпи (помірна рекомендація).

5.4 Незалежно від стану моторно-евакуаторної функції, у пацієнтів з ФД ефективно застосування прокінетичних засобів. Однак найбільший ефект від застосування прокінетиків відмічають у пацієнтів з ПДС (помірна рекомендація).

5.5 Застосування ітоприду ефективне у пацієнтів з ФД (слабка рекомендація).

5.6 Застосування препаратів з групи трициклічних антидепресантів зумовило ефект у лікуванні пацієнтів з епігастральним больовим синдромом (помірна рекомендація). Однак у пацієнтів з ПДС призначення трициклічних антидепресантів залишається на розсуд лікаря (помірна рекомендація).

5.7 Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН), на думку дослідників, неефективні у лікуванні ФД (помірна рекомендація).

5.8 У пацієнтів з ПДС ефективний ефект викликало застосування міртазапіну (помірна рекомендація).

5.9 Пацієнтам з ФД рекомендовано застосування анксіолітиків (буспірон, тандоспірон) (помірна рекомендація).

5.10 Застосування фітопрепаратів, зокрема іберогасту, зумовлює зменшення вираженості симптомів у пацієнтів з ФД (помірна рекомендація).

5.11 Пацієнтам з ФД рекомендовано застосування рифаксиміну (слабка рекомендація).

5.12 З додаткових методів лікування пацієнтам з ФД рекомендовані когнітивно-поведінкова терапія, гіпнотерапія, рефлексотерапія (помірна рекомендація).

5.13 За умови значного зменшення маси тіла рекомендовано парентеральне годування (помірна рекомендація).

Коментарі дослідників. Незважаючи на те що вибір лікувальної стратегії у пацієнтів з ФД становить певні труднощі в зв’язку з гетерогенністю скарг та клінічних характеристик пацієнтів, шлунково-кишкова дисфункція не становить загрози для життя пацієнта щонайменше впродовж 10-річного періоду [3]. Питання ефективності дієтичних обмежень залишається суперечливим та таким, яке вимагає проведення масштабного дослідження. Суворе обмеження харчового раціону сумнівно полегшує патологічні симптоми, проте статистично значуще призводить до зменшення маси тіла [19]. Ерадикація H. pylori зумовила статистично значуще зменшення вираженості симптомів (відношення ризиків = 0, 91, довірчий інтервал (ДІ) 95% 0,88–0,94, р<0,00001). Загалом помірний терапевтичний ефект, який визначили як досягнення стійкої ремісії у 1 пацієнта з 12,5 пролікованих, знижує ризики виразки та виникнення неопластичного процесу. Застосування інгібіторів протонної помпи зумовило дозонезалежний ефект порівняно з плацебо, але загальний терапевтичний ефект виявися помірним. Крім того, не виявлено відмінностей ефективності від застосування інгібіторів протонної помпи та антагоністів Н₂-гістамінових рецепторів [20]. Відповідно до настанови Американської та Європейської асоціації гастроентерологів (ACG/CAG) інгібітори протонної помпи рекомендовані як препарати першої лінії незалежно від підгруп пацієнтів, означених в IV Римському консенсусі [14]. Нещодавні результати метааналізу щодо значного терапевтичного ефекту від застосування прокінетиків викликають сумнів у зв’язку з сумнівним вибором математичної моделі дослідження. Однак залежно від клінічних характеристик застосування прокінетиків може прискорювати моторно-евакуаторну функцію шлунка, що пояснюється гетерогенною патофізіологією ФД. Питання щодо беззаперечної ефективності від застосування комбінованих антагоністів D₂-рецепторів та холінестерази залишається дискусійним та потребує рандомізованого дослідження. Ефективність від застосування трициклічних антидепресантів у пацієнтів з ФД залишається недоведеною, однак отримано статистично значущі результати полегшення больового синдрому [14]. Користь від застосування СІЗЗС та СІЗЗСН залишається сумнівною [7]. Порівняно з пароксетином міртазапін полегшував симптоми ФД, покращував якість життя та зумовлював збільшення маси тіла [10]. Результати метааналізу свідчать про перевагу від застосування капсульованого фітопрепарату з вмістом м’яти/тміну порівняно з плацебо [13]. Застосування японського фітопрепарату з вмістом ріккуншито не викликало покращення стану пацієнтів з ФД відповідно до оцінки за шкалою оцінювання гатроінтестинальних симптомів, однак покращувало апетит порівняно з плацебо [8]. Попередні результати дослідження ефективності ріфаксиміну свідчать про полегшення симптомів ФД та ГЕРХ, однак призначення препарату залишається на розсуд лікаря та залежить від клінічних характеристик пацієнта.

Нижче схематично зображено алгоритм діагностично-лікувального підходу у пацієнта з функціональною диспепсією (рисунок).

Рисунок. Алгоритм вибору діагностично-лікувального підходу та прогнозу у пацієнтів з функціональною диспепсією

Висновки

Таким чином, прийняття рішення щодо оптимального вибору діагностично-лікувальної стратегії у пацієнтів з ФД базується на міждисциплінарному підході, спрямованому на зменшення вираженості шлунково-кишкових симптомів та покращення якості життя.

Список використаної літератури

• 1. Aro P., Talley N.J., Johansson S.E. et al. (2015) Anxiety is linked to new-onset dyspepsia in the Swedish population: a 10-year follow-up study. Gastroenterology, 148(5): 928- 37. doi: 10.1053/j.gastro.2015.01.039.
• 2. Aro P., Talley N.J., Ronkainen J. et al. (2009) Anxiety is associated with uninvestigated and functional dyspepsia (Rome III criteria) in a Swedish population-based study. Gastroenterology, 137(1): 94–100. doi: 10.1053/j.gastro.2009.03.039.
• 3. Ford A.C., Forman D., Bailey A.G. et al. (2008) Fluctuation of gastrointestinal symptoms in the community: a 10-year longitudinal follow-up study. Aliment. Pharmacol. Ther., 28 (8): 1013–20. doi: 10.1111/j.1365-2036.2008.03813.x.
• 4. Ford A.C., Marwaha A., Lim A. et al. (2010) What is the prevalence of clinically significant endoscopic findings in subjects with dyspepsia? Systematic review and meta-analysis. Clin. Gastroentero.l Hepatol., 8 (10): 830–7. doi: 10.1016/j.cgh.2010.05.031.
• 5. Ford A.C., Thabane M., Collins S.M. et al. (2013) Prevalence of uninvestigated dyspepsia 8 years after a large waterborne outbreak of bacterial dysentery: a cohort study. Gastroenterology, 138 (5): 1727–36. BMC Gastroenterology, 13: 46. http://www.biomedcentral.com/1471-230X/13/46.
• 6. Haque M., Wyeth J.W., Stace N.H., et al. (2000) Prevalence, severity and associated features of gastro-oesophageal reflux and dyspepsia: a population-based study. N. Z. Med. J., 113 (1110): 178–81. PMID: 10917077.
• 7. Holtmann G., Talley N.J., Liebregts T. et al.(2006) A placebo-controlled trial of itopride in functional dyspepsia. N. Engl. J. Med., 354 (8): 832–40. doi: 10.1056/NEJMoa052639.
• 8. Hoshino N., Nishizaki D., Hida K. et al. (2019) Rikkunshito for upper gastrointestinal symptoms: a systematic review and meta-analysis. Complement. Ther. Med., 42: 255–63. doi: 10.1016/j.ctim.2018.11.025.
• 9. Hu W.H., Wong W.M., Lam C.L. et al. (2002) Anxiety but not depression determines health care-seeking behaviour in Chinese patients with dyspepsia and irritable bowel syndrome: a population-based study. Aliment. Pharmacol. Ther., 16 (12): 2081–8. DOI: 10.1046/j.1365-2036.2002.01377.x.
• 10. Jiang S.M., Jia L., Liu J. et al. (2016) Beneficial effects of antidepressant mirtazapine in functional dyspepsia patients with weight loss. World J. Gastroenterol., 22 (22): 5260–6. doi: 10.3748/wjg.v22.i22.5260.
• 11. Kraag N., Thijs C., Knipschild P. (1995) DyspepsiA − how noisy are gallstones? A metA−analysis of epidemiologic studies of biliary pain, dyspeptic symptoms, and food intolerance. Scand. J. Gastroenterol., 30 (5): 411–21. doi: 10.3109/00365529509093300.
• 12. Lee I.S., Wang H., Chae Y. et al. (2016) Functional neuroimaging studies in functional dyspepsia patients: a systematic review. Neuro Gastroenterol. Motil., 2 8(6): 793–805. doi: 10.1111/nmo.12793.
• 13. Li J., Lv L., Zhang J. et al.(2019) A combination of peppermint oil and caraway oil for the treatment of functional dyspepsia: a systematic review and meta-analysis. Evid. Based Complement. Alterna.t Med., 2019: 765494. doi: 10.1155/2019/7654947. eCollection 2019.
• 14. Moayyedi P., Lacy B..E, Andrews C.N. et al. (2017) ACG and CAG clinical guideline: management of dyspepsia. Am. J. Gastroenterol., 11 2(7): 988–1013. doi: 10.1038/ajg.2017.154.
• 15. Paula H., Grover M., Halder S.L. et al. (2015) Non-enteric infections, antibiotic use, and risk of development of functional gastrointestinal disorders. Neuro Gastroenterol. Motil., 27 (11): 1580–6. doi: 10.1111/nmo.12655.
• 16. Porter C.K., Faix D.J., Shiau D. et al. (2012) Postinfectious gastrointestinal disorders following norovirus outbreaks. Clin. Infect. Dis., 55(7): 915–22. doi: 10.1093/cid/cis576.
• 17. Tack J., Piessevaux H., Coulie B. et al. (1998) Role of impaired gastric accommodation to a meal in functional dyspepsia. Gastroenterology, 115: 1346–52. DOI: 10.1016/s0016-5085(98)70012-5.
• 18. Tack J., Talley N.J., Camilleri M. et al. (2006) Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology, 130 (5): 1466–79. doi: 10.1053/j.gastro.2005.11.059.
• 19. Vandenbroucke K., Kindt S., Demedts I. et al. (2006) Outcome of percutaneous jejunal feeding tube placement for refractory idophatic severe gatroparesis: a retrospective review. Acta Gastro-Enterol. Belg., 69: D14. DOI: 10.1159/000102960.
• 20. Wang W.H., Huang J.Q., Zheng G.F. et al. (2007) Effects of proton-pump inhibitors on functional dyspepsia: a metA−analysis of randomized placebo-controlled trials. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 5 (2): 178–85. doi: 10.1016/j.cgh.2006.09.012.
• 21. Wauters L., Dickman R., Drug V. et al. (2021) United European Gastroenterology (UEG) and European Society for Neurogastroenterology and Motility (ESNM) consensus on functional dyspepsia. United European Gastroenterol J. doi.org/10.1002/ueg2.12061.