Гострий калькульозний холецистит (ГКХ) — друге за частотою гостре хірургічне захворювання, з яким пацієнтів госпіталізують до відділень невідкладної допомоги. Рекомендованим методом лікування вказаного хірургічного стану є рання лапароскопічна холецистектомія [1, 2]. Незалежно від способу лікування ГКХ це не призводить до високого рівня госпітальної смертності, яка в середньому становить 0,6%, зростаючи до 6% у тяжких випадках [3, 4, 5, 7]. Саме тому Токійські настанови (ТН) [5] в цьому контексті не так категоричні і радять на початковому етапі застосовувати різноманітні нехірургічні методи лікування, особливо у пацієнтів із супутньою патологією, яка може суттєво підвищити ризик оперативного втручання. І попри те що більшість із запропонованих методик мають низьку доказову базу ефективності, вони внесені в перелік настанов. До того ж в літературних джерелах не виявлене чітке бачення/обґрунтування позиції щодо того, хто є непридатним кандидатом для хірургічного лікування. Саме такі відповіді намагалися отримати автори наведеної публікації. Передусім які саме чинники впливають на підвищення смертності при хірургічному лікуванні ГКХ і чи співвідноситься це з Токійськими настановами, а також чи сприяли б кращому добору пацієнтів, яким безпечніше проводити нехірургічне лікування.
Матеріал та методи
У ретроспективне одноцентрове когортне дослідження включені пацієнти, екстрено госпіталізовані з клінікою ГКХ впродовж 2011–2016 рр. до столичної університетської клініки в Барселоні, Іспанія. Всього 963 пацієнти, з яких 725 відповідали вимогам дослідження. Первинною точкою оцінки результатів лікування була смертність після встановлення діагнозу. Обґрунтування лікування проводили з урахуванням критеріїв гострого холециститу відповідно до Токійських настанов 2018 р. [5]. Всі пацієнти з будь-яким іншим супутнім діагнозом, що потенційно впливав на якість результату лікування (післяопераційний холецистит, гострий холангіт, гострий панкреатит, ускладнення обумовлені проведенням ретроградної панкреато-холангіографії або неоплазія), не залучались в обстеження і виключені з остаточного аналізу. Ступінь передопераційної тяжкості залежно від супутньої патології оцінювали за допомогою шкали Чарльсон [6]. Початковий тип лікування обирався як хірургічний (холецистектомія лапароскопічна або відкрита) або ж консервативне (нехірургічне лікування): лише антибактеріальна терапія чи черезшкірна холецистостомія вкупі із антибактеріальною терапією.
Стаття надрукована у виданні «World Journal of Emergency Surgery» («Міжнародний журнал невідкладної хірургії») у травні 2021 р. [7].
Результати
Серед 725 пацієнтів, які увійшли в дослідження, 689 прооперовано та 36 (5%) проліковано консервативно. Середній вік пацієнтів становив 69 років (міжквартильний діапазон 53–80 років), а літні пацієнти (віком ≥80 років) становили 26% від загальної кількості. Заслуговує на увагу поширеність таких супутніх захворювань, як цукровий діабет, прояви серцевої недостатності, захворювання нирок, периферичних судин, хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) та гострий інфаркт міокарда. Більшість пацієнтів відповідали ступеню анестезіологічного ризику: ASA II (52,3%) та ASA III (32,8%).
Середній час до хірургічного втручання від початку розвитку клінічної картини становив 3 дні (25–75IQR 2–5). Пацієнти, яких направили на консервативне лікування, у 27 (75%) випадків отримували лише антибактеріальні препарати, а 9 (25%) у якості першочергового заходу виконана черезшкірна холецистостомія (ЧШХ). Варто зазначити, що 4 (15%) пацієнтам, які отримували лише антибактеріальну терапію, додатково виконано ЧШХ. Загалом додаткових втручань знадобилося 13 (36%). У 5 (38%) з них була виконана холецистектомія у звʼязку з погіршанням стану на тлі неефективного лікування. Всього виконано 698 (96,3%): 75 (11%) – відкрите втручання; 623 (89%) – лапароскопічна холецистектомія; 93 (13%) — потребували конверсії втручання. Аналізуючи отримані результати, автори дослідження зазначили, що загальна смертність становила 3,6% та значно вищі показники серед хворих старшої вікової групи: відповідно (68 + IQR 27 проти 83 + IQR 5,5; р=0,001), а також відрізнялася вищим індексом коморбідності Чарльсона (3,5 + 5,3 проти 0+2; р=0,001). Мультифакторний аналіз дозволив виділити головні 4 чинники, які суттєво впливали на ризик смерті при ГКХ: хронічна обструктивна хвороба легень (відносний ризик (OR) 4,66; 95% довірчий інтервал (СІ) 1,7–12,8; P=0,001), деменція (OR 4,12; 95% СІ 1,34–12,7, р=0,001), вік > 80 років (OR 1,12; 95% СІ 1,02–1,21, P=0,001) та прояви серцевої недостатності, які потребували у передопераційний період призначення симпатоміметиків (OR 9,9; 95% СІ 3,5–28,3, P= 0,001). Кожний із названих чинників супроводжувався 92% смертністю у пацієнтів. Порівнюючи методику визначення показань до лікування ГКХ за стандартами Токійських настанов та запропонованою авторами (за аналізом площ ROC кривих) була відповідно 68 та 88% ( P=0,003), що відповідало більш високій обчисленій вірогідності смерті. При цьому смертність у групі нехірургічного лікування значно перевищувала її показник в групі хірургічного втручання: 26,2% проти 10,5%.
Використана література
- Осадчий О.І. (2021) Гострий калькульозний холецистит: оновлені рекомендації. Український медичний часопис. 1(141) – I/II.
- Pisano M., Allievi N., Gurusamy K. et al. (2020) World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J. Emerg. Surg.; 15(1): 1–26.
- Yokoe M., Takada .T, Hwang T.L. et al. (2017) Validation of TG13 severity grading in acute cholecystitis: Japan-Taiwan collaborative study for acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci.; 24(6): 338–45.
- Shaffer E.A. (2005) Epidemiology and risk factors for gallstone disease: has the paradigm changed in the 21st century? Curr. Gastroenterol. Rep.; 7(2): 132–40.
- Okamoto K., Suzuki K., Takada T. et al. (2018). Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci., 25(1): 55–72.doi.org/10.1002/jhbp.516.
- Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L. et al. (1987). A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation. J. Chronic. Dis., 40(5): 373–83. doi.org/10.1016/0021-9681(87)90171-8.
- González-Castillo A.M., Sancho-Insenser J., De Miguel-Palacio M. et al. (2021) Mortality risk estimation in acute calculous cholecystitis: beyond the Tokyo Guidelines. World Journal of Emergency Surgery 16:24.
Олександр Осадчий
Редакція журналу «Український медичний часопис»
