Хронічний біль: діагностика та лікування

Хронічний біль, який іноді називають тривалим або постійним болем, – це біль, що триває більше 3 міс. Прояви болю можуть бути вторинними наслідками основного захворювання (наприклад артроз, ревматоїдний артрит, виразковий коліт, ендометріоз). Хронічний біль також може бути первинним. Хронічний первинний біль не має чіткого патофізіологічного підґрунтя або біль (чи його вплив) виявляється непропорційним будь-якому явному травматичному ушкодженню чи захворюванню. Рішення про пошуки будь-якої травми чи захворювання, що можуть спричиняти больовий синдром, а також про те, чи біль або його вплив непропорційні будь-якій виявленій травмі чи хворобі, є питаннями клінічного судження при обговоренні з пацієнтом. Донині механізми, що лежать в основі хронічного первинного болю, залишаються недостатньо зрозумілими, а визначення є досить новими. Усі форми болю можуть спричиняти дистрес та порушення життєдіяльності, але ці закономірності особливо помітні у випадках хронічного первинного болю.

7 квітня 2021 р. експертами Національного інституту охорони здоров’я та удосконалення медичної допомоги (National Institute for Health and Care Excellence), Велика Британія, опубліковано клінічні рекомендації з діагностики хронічного болю (первинного та вторинного), а також лікування осіб віком старше 16 років з хронічним первинним болем [3]. Відповідно до визначення хронічний первинний біль – це біль без чіткої основної причини або біль (або його вплив), прояви якого непропорційні будь-якій видимій травмі чи захворюванню. Поширеність хронічного первинного болю серед населення Великої Британії невідома, але, за існуючими оцінками, такі показники становлять 1–6%.

В цій настанові визначення хронічного первинного болю відповідає таким у Міжнародній класифікації хвороб 11-го перегляду (МКХ-11), в якій приклади вказаного стану включають фіброміалгію (хронічний розповсюджений біль), складний регіонарний больовий синдром, хронічний первинний головний біль та орофаціальний біль, хронічний первинний вісцеральний біль та хронічний первинний м’язово-скелетний біль. При створенні наведених рекомендацій згадані специфічні синдроми використовувалися як вихідні пошукові терміни поряд із більш загальними характеристиками в аналізі популяційних досліджень хронічного болю. Однак не викликає сумнівів, що категоризація термінів може змінюватися з часом, відповідаючи прогресу у розумінні механізмів захворювання.

Оцінка всіх типів хронічного болю (хронічний первинний біль, хронічний вторинний біль або кожен з них)

У даному розділі подано опис всіх типів хронічного болю (біль, який зберігається або повторюється більше 3 міс), включаючи хронічний первинний біль (при якому жодне з існуючих основних захворювань недостатньо пояснює розвиток болю або його вплив) та хронічний вторинний біль (наявність основного захворювання адекватно пояснює розвиток болю або його вплив).

Хронічний первинний біль та хронічний вторинний біль можуть співіснувати.

Наведені рекомендації мають на меті скласти план догляду та підтримки пацієнта шляхом здійснення всебічної особистісної оцінки причин і наслідків болю та узгодження можливих стратегій лікування, включаючи самоконтроль.

Оцінка, орієнтована на людину

1.1 Пропонуйте особистісну оцінку пацієнтам з хронічним болем (хронічний первинний біль, хронічний вторинний біль або кожен з них водночас) для визначення факторів, які зумовлюють розвиток болю, і того, яким чином біль впливає на життя людини.

1.2 При оцінці та керуванні будь-яким типом хронічного болю (хронічний первинний біль, хронічний вторинний біль або обидва) дотримуйтеся рекомендацій, які враховують досвід пацієнта в послугах Національної системи охорони здоров’я, зокрема стосовно:

знання пацієнта як особистості;
надання можливості пацієнтам брати активну участь в догляді, включаючи спілкування, наданні інформації, спільному прийнятті рішень.

1.3 Сприяти співпраці та підтримці взаємовідносин з людиною, яка має хронічний біль.

Міркування про можливі причини болю

1.4 Розгляньте діагноз хронічного первинного болю за відсутності чіткої основної (вторинної) причини або якщо біль чи його вплив є непропорційними будь-якій явній травмі чи захворюванню, особливо якщо біль викликає значний дистрес чи зумовлює інвалідизацію.

1.5 Під час обговорення з людиною, яка має хронічний біль, використовуючи клінічне судження, приймайте рішення про пошук будь-якої травми або захворювання, що може спричиняти біль, а також те, чи є біль або його вплив непропорційним виявленій травмі чи захворюванню,

1.6 Необхідно визнавати, що початковий діагноз хронічного первинного болю може змінюватися з часом. Це потребує переоцінки діагнозу при зміні умов.

1.7 Варто допускати можливість співіснування хронічного первинного та вторинного болю.

Міркування про біль – як це впливає на життя і як життя впливає на біль

1.8 Попросіть людину описати, як хронічний біль впливає на її життя та життя її родини, опікунів та інших людей, а також як особливості її життя можуть змінювати прояви хронічного болю. Це може включати:

спосіб життя та повсякденні події, включаючи порушення режиму роботи та сну;
фізичне та психологічне благополуччя;
стресові життєві події, включаючи попередні або актуальні фізичні чи емоційні травми;
поточну або минулу історію зловживання психоактивними речовинами;
соціальну взаємодію та відносини;
труднощі із працевлаштуванням, житлом, доходами та інші соціальні проблеми.

1.9 Будьте уважними до соціально-економічного стану, культурного світогляду, етнічного походження людини, належності її до віруючих спільнот; оцініть можливості цього впливу на симптоми, їх усвідомлення та вибір методів впливу.

1.10. Дослідіть вольові особливості людини, а також вплив болю на її життя. Це може включати розмову про:

власні погляди на те, як жити добре;
навички, які має людина для того, щоб керувати своїм болем;
що допомагає, коли стає важко контролювати біль.

1.11. Запитайте людину про власне розуміння свого стану, а також погляди на це родини, опікунів та важливих для неї осіб. Це може включати:

їх розуміння причин болю;
очікування стосовно того, що може статися в майбутньому у зв’язку з болем;
їх розуміння результатів можливих методів лікування.

1.12. При оцінці хронічного болю в осіб віком 16–25 років враховуйте:

будь-які вікові відмінності у проявах симптомів;
вплив болю на сімейні стосунки та їх динаміку;
вплив болю на освіту, соціальний та емоційний розвиток.

1.13. Усвідомте, що життя з болем може бути складним, визнайте це разом з людиною, яка має хронічний біль.

Надання порад та інформації

1.14. Надавайте поради та інформацію, що стосуються індивідуальних уподобань людини, на всіх етапах догляду, щоб допомагати приймати рішення щодо контролю свого стану.

1.15. Обговоріть із пацієнтом, який має хронічний біль, та його родиною або опікунами (за необхідності):

ймовірність змін симптоматики з часом, можливість спалахів проявів болю;
можливість того, що причина болю (або загострення) може залишатися невстановленою;
ймовірність відсутності покращення перебігу больових відчуттів або їх посилення, що може потребувати постійного лікування;
можливість покращення якості життя, навіть якщо біль залишиться незмінним.

1.16. Повідомляючи нормальні або негативні діагностичні результати, враховуйте ризик знецінення реального травматичного досвіду людини.

Розробка плану догляду та підтримки

1.17. Обговоріть план догляду та підтримки з людиною, яка має хронічний біль. В розмові акцентуйте увагу на наступному:

пріоритети, здібності та цілі людини;
те, що вона вже робить, є корисним;
її переваги у виборі лікування та збалансованість лікування при багатьох станах;
будь-яка підтримка, якої потребують молоді люди віком 16–25 років для продовження їх навчання або вдосконалення за необхідності.

1.18. Поясніть докази можливих переваг, ризиків та невизначеності всіх варіантів контролю стану пацієнта при первинному плануванні догляду та підтримки, а також на всіх етапах догляду.

1.19. Використовуйте обговорення для інформування та узгодження плану догляду та підтримки з пацієнтом, який має хронічний біль, та його сім’єю чи опікунами (за необхідності).

1.20. Пропонуйте варіанти контролю болю:

відповідно до розділу з «Лікування хронічного первинного болю» цієї настанови, якщо діагностичні результати свідчать про те, що у людини хронічний первинний біль;
відповідно до рекомендацій з лікування хронічного болю, викликаного основним захворюванням, якщо характер основного захворювання адекватно пояснює біль та його вплив.

1.21. При співіснуванні хронічного первинного і вторинного болю спирайтеся на клінічне судження, інформуючи про спільне прийняття рішень у виборі варіантів лікування.

Спалахи

1.22. Пропонуйте переглянути діагноз, якщо у людини виявлено зміни клінічних проявів, зокрема загострення хронічного болю. Враховуйте, що причина болю може бути не встановлена.

1.23. Якщо у пацієнта виявлено загострення хронічного болю:

переглянути план догляду та підтримки;
дослідити можливість вивчення та контролю нових симптомів;
обговорити, що могло викликати спалах больових відчуттів (див. рекомендацію 1.8 щодо впливу на відчуття болю).

Лікування пацієнтів з хронічним первинним болем

Цей розділ охоплює лікування для осіб з хронічним первинним болем (при якому жоден з основних станів не пояснює розвиток болю або його вплив). Хронічний первинний біль та хронічний вторинний біль можуть співіснувати.

Немедикаментозне лікування хронічного первинного болю

Програми вправ та фізичні навантаження при хронічному первинному болю

2.1. Пропонуйте контрольовану групову програму вправ особам віком старше 16 років для лікування хронічного первинного болю. Враховуйте індивідуальні потреби, уподобання та здібності людей.

2.2 Заохочуйте пацієнтів з хронічним первинним болем залишатися фізично активними для досягнення довготривалих загальних переваг для здоров’я (також див. рекомендації NICE стосовно фізичної активності та індивідуальних підходів до зміни поведінки) [1].

Психотерапія для осіб з хронічним первинним болем

2.3. Розглянути можливість терапії прийняття та відповідальності (acceptance and commitment therapy – ACT) або когнітивно-поведінкової терапії для контролю больових відчуттів для осіб віком 16 років і старше з хронічним первинним болем, яка проводиться медичними працівниками з відповідною кваліфікацією.

2.4. Не пропонувати пацієнтам віком 16 років і старше біологічний зворотний зв’язок для усунення нападів хронічного первинного болю.

Акупунктура для пацієнтів з хронічним первинним болем

2.5. Розглянути можливість одноразового курсу акупунктури або сухої акупунктури в межах традиційної китайської або західної систем акупунктури для осіб віком 16 років і старше для контролю хронічного первинного болю, але лише якщо курс:

надається в межах амбулаторного лікування та
забезпечується медичним працівником 7-го рівня (еквівалентно або нижче) з відповідною кваліфікацією та
включає не більше ніж 5 год робочого часу медичного працівника (кількість і тривалість сеансів можуть бути адаптовані у цих межах) або
забезпечується іншим медичним працівником, який пройшов відповідне навчання та/або в іншій установі за аналогічною або більш низькою вартістю.

Електрофізичні методи лікування хронічного первинного болю

2.6. Не пропонувати пацієнтам віком 16 років і старше жоден із вказаних методів для усунення нападів хронічного первинного болю, оскільки не існує належних доказів користі від застосування:

черезшкірна електрична нейростимуляція (TENS);
ультразвук;
інтерференційна терапія.

Медикаментозне лікування хронічного первинного болю

2.7. Після вичерпного обговорення можливих переваг та недоліків розглянути варіант призначення антидепресанта (наприклад амітриптиліну, циталопраму, дулоксетину, флуоксетину, пароксетину або сертраліну) для осіб віком 18 років і старше для лікування проявів хронічного первинного болю.

2.8. Звернутися за консультацією до фахівця, якщо розглядається питання про медикаментозне лікування за допомогою антидепресантів для молодих людей віком 16–17 років.

2.9. Якщо для лікування пацієнту з хронічним первинним болем планується застосування антидепресанту, поясніть, що призначення цих препаратів може покращити якість життя, зменшити вираженість болю, психологічного стресу, покращити сон навіть за відсутності діагнозу клінічної депресії.

2.10. Не застосовувати будь-які з нижченаведених лікарських засобів для усунення нападів хронічного первинного болю у пацієнтів віком 16 років і старше:

- протиепілептичні препарати, включаючи габапентиноїди, за винятком випадків, коли габапентиноїди пропонуються в межах клінічних випробувань для лікування осіб з комплексним регіонарним больовим синдромом;
- антипсихотичні препарати;
- бензодіазепіни;
- ін’єкції кортикостероїдів в тригерні точки;
- кетамін;
- місцеві анестетики (місцево або внутрішньовенно), якщо їх призначення не здійснюється в межах клінічних випробувань для лікування осіб з комплексним регіонарним больовим синдромом;
- комбіновані ін’єкції місцевих анестетиків/кортикостероїдів в тригерні точки;
- нестероїдні протизапальні препарати;
- опіоїди;
- парацетамол.

Прегабалін і габапентин (габапентиноїди) належать до контрольованих речовин класу С (відповідно до закону про зловживання наркотичними речовинами, 1971 р.) і внесені в перелік «Положення про зловживання наркотичними речовинами», 2001 р. Перед початком призначення препаратів ретельно оцінюйте стан пацієнтів на предмет історії зловживання наркотичними речовинами та спостерігайте, відстежуючи можливі ознаки залежності.

2.11. Якщо людина з хронічним первинним болем вже приймає будь-який із лікарських засобів, зазначених у рекомендації 2.10, перегляньте призначення як частину спільного прийняття рішень:

пояснити відсутність доказів щодо переваг застосування цих ліків в терапії хронічного первинного болю та
узгодити спільний план безпечного продовження терапії, якщо пацієнт повідомляє про користь у безпечному дозуванні в поєднанні з мінімумом побічних ефектів або
пояснити ризики продовження, якщо повідомляє про незначну користь чи виражені побічні прояви; а також заохочувати та підтримувати пацієнта, якщо це можливо, щодо зменшення та припинення прийому препарату.

2.12. Приймаючи спільне рішення про припинення прийому антидепресантів, опіоїдів, габапентиноїдів або бензодіазепінів, обговоріть з пацієнтом будь-які проблеми, пов’язані з їх відміною.

2.13. Рекомендації щодо припинення прийому або зниження дози антидепресантів див. у рекомендаціях NICE щодо лікування депресивних розладів у дорослих [4].

2.14. Стосовно рекомендацій про перегляд методів лікування керуватися настановою NICE щодо оптимізації та підвищення прихильності пацієнта до терапії [5].

2.15. З приводу рекомендацій із застосування медичного канабісу, включаючи настанови з досліджень, див. настанову NICE щодо використання лікарських засобів на основі канабісу [2].

National Institute for Health and Care Excellence (2014) Behaviour change: individual approaches. Public health guideline [PH49].
National Institute for Health and Care Excellence (2019) Cannabis-based medicinal products. NICE guideline [NG144].
National Institute for Health and Care Excellence (2021) Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain. NICE guideline [NG193].
National Institute for Health and Care Excellence (2009) Depression in adults: recognition and management. Clinical guideline [CG90].
National Institute for Health and Care Excellence (2009) Medicines adherence: involving patients in decisions about prescribed medicines and supporting adherence. Clinical guideline [CG76].

Н.О. Савельєва-Кулик,
редакція журналу «Український медичний часопис»