Актуальність
Безсимптомна мікрогематурія є поширеною, до кінця не з’ясованою клінічною проблемою, яка асоційована з підвищеним ризиком виникнення пухлини в сечовивідному тракті. На тлі поширеності до 20% популяції, у більшості випадків мікрогематурія виявляється лабораторним шляхом випадково [1]. З діагностичною метою в осіб з лабораторними ознаками мікрогематурії рекомендовано проведення цистоскопії. Проте у 8–10% пацієнтів причину мікрогематурії виявити не вдається. Подальший вибір методів інструментальної діагностики має прогностичний характер і спрямований на виявлення можливих причин порушення. До поширених інноваційних методів, які дозволяють визначити стан сечовидільної системи, належить комп’ютерна томографія (КТ). Фізична основа інструментального метода базується на експонентному законі ослаблення випромінювання, справедливого до поглинальних середовищ. Однак зростання з 1993 р. втричі обсягу дослідження КТ призвело до погіршення прогнозу щодо виникнення вторинного уроепітеліального раку, індукованого опроміненням [2]. Існуючі розбіжності в діагностичних протоколах спричинили упередженість у виборі алгоритму застосування візуалізуючих методів в практиці сімейного лікаря. Вказане зумовило необхідність проведення дослідження групою вчених з Університету Північної Кароліни, США, на чолі з Мікаелою Ґерґієвою (M. Gergieva) [3]. Досліджували безпеку та ефективність 5 основних актуальних рекомендацій щодо застосування інструментальних методів в США. Результати опубліковані в журналі Американської медичної асоціації (JAMA).
Результати
Ефективність та вартість діагностичних підходів порівнювали в потенційних когортах по 100 тис. пацієнтів з мікрогематурією віком ≥35 років відповідно до наступних рекомендацій.
- Нідерландські актуальні настанови — проведення цистоскопії та ультразвукового дослідження пацієнтам віком ≤50 років.
- Канадська урологічна асоціація (CUA) — проведення цистоскопії та ультразвукового дослідження пацієнтам віком ≤40 років.
- Американський консорціум інтегрованої керованої медичної допомоги, некомерційна організація (Kaiser Permanente (KP), м. Окленд, штат Каліфорнія, США, — комбінація ультразвукової діагностики (УЗД), цистоскопії та КТ залежно від клінічних характеристик пацієнта.
- Оцінка індексу ризику гематурії (HRI) — комбінація УЗД, цистоскопії та КТ залежно від клінічної картини.
- Американська урологічна асоціація (AUA) — цистоскопія та КТ-урографія у пацієнтів віком ≥35 років.
Основними первинними кінцевими точками було визначено частоту малігнізації верхніх сечовивідних шляхів, частоту вторинної малігнізації внаслідок опромінення під час проведення КТ-дослідження, частоту хибнопозитивних результатів на 100 тис. пацієнтів та додаткові витрати на діагностику та лікування раку внаслідок опромінення. Отримані наступні результати.
- В цілому рак сечовидільної системи виявлено у 3514 пацієнтів (поширеність 3,5%; 95% ДІ 3–4).
- Діагностичний підхід відповідно до рекомендацій AUA виявися найбільш ефективним. Частота пропуску ознак онкопроцесу у разі застосування рекомендацій AUA виявилася нижчою порівняно з частотою виявлення пухлин відповідно до рекомендацій КР (3,7%) та оцінювання HRI (3,3%) і становила 2,3%.
- Частота вторинних, опромінення-індукованих пухлин виявилася найбільшою у пацієнтів, яких лікували відповідно до рекомендацій AUA, порівняно з рекомендаціями КР та HRI, та становила відповідно 575 (95% ДІ 184–1069), 136 (95% ДІ 620–229) та 108 (95% ДІ 34–01) на 100 тис. пацієнтів.
- Враховуючи високу частоту пропуску ознак уроепітеліального раку, рекомендації CUA та нідерландські актуальні настанови були асоційовані з найнижчою ефективністю виявлення раку сечовивідних шляхів (відповідна частота пропуску 4,9 та 7,1%). Однак частота вторинного опромінення-індукованого раку, індукованого опроміненням у разі застосування рекомендацій CUA, виявилася нульовою.
- Щодо економічної доцільності, то вартість діагностики пухлин сечовидільної системи відповідно до рекомендацій AUA виявилася вдвічі вищою порівняно з вартістю діагностики відповідно до інших рекомендацій.
Висновки
Таким чином, рутинне застосування КТ у пацієнтів із безсимптомною гематурією значно підвищує вартість діагностики та частоту виникнення неопластичних процесів під впливом опромінення. На думку дослідників, прийняття рішення щодо переваги застосування КТ у пацієнта із безсимптомною гематурією залишається на розсуд лікаря та залежить від клінічних характеристик пацієнта.
- Smith-Bindman R., Miglioretti D.L., Johnson E. et al. (2012) Use of diagnostic imaging studies and associated radiation exposure for patients enrolled in large integrated health care systems, 1996-2010. JAMA, 307 (22): 2400–2409. doi:10.1001/jama.2012.5960.
- Brenner D.J., Hall E.J. (2007) Computed tomography–an increasing source of radiation exposure. N. Engl. J. Med., 357 (22): 2277–2284. doi:10.1056/NEJMra072149.
- Georgieva M.V., Wheeler S.B., Nielsen M.E. et al. (2019) Comparison of the Harms, Advantages, and Costs Associated With Alternative Guidelines for the Evaluation of Hematuria. JAMA Intern. Med., 179 (10): 1352–1362. doi:10.1001/jamainternmed.2019.2280. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2739056
Юлія Жарікова,
редакція журналу «Український медичний часопис»
