Цироз печінки. Лікування гепаторенального синдрому

В термінальній стадії цирозу печінки, як закономірний етап гепаторенального континууму, виникає гепаторенальний синдром (ГРС) з характерними ознаками печінкової та ниркової недостатності. ГРС являє собою важкокурабельну клінічну ситуацію зі складним патогенезом, зумовленим тяжкими порушеннями по гепатоцеребральноренальній метаболічній вісі, яка ускладнює перебіг цирозу та підвищує рівень летальності пацієнтів. Актуальну клінічну проблему становить ГРС 1-го типу, який характеризується різким підвищенням рівня креатиніну та швидким прогресуванням клінічних ознак ниркової недостатності. Зважаючи на відсутність морфологічних змін в нирках, ключовою ланкою розвитку ГРС 1-го типу вважають зумовлений патологічним розширенням периферичних судин перерозподіл рідини при одночасній вазоконстрикції мікроциркуляторного русла паренхіми нирок. Патологічна послідовність компенсаторних механізмів, що виникає у відповідь на гемодинамічні порушення, призводить до стійкої системної гіпотензії та клінічно значущого зниження швидкості клубочкової фільтрації нирок. Послідовне підвищення синтезу ендогенних вазоконстрикторів (глюкагон, катехоламіни) поглиблює патологічний процес та призводить до значного погіршення клінічного стану пацієнта. Зважаючи на чинні клінічні рекомендації, з метою покращення гемодинаміки та ниркової перфузії пацієнтам з декомпенсованим цирозом печінки рекомендовано застосування синтетичних аналогів гормону задньої частки гіпофіза вазопресину [1]. Один з таких препаратів терліпресин, механізм дії якого полягає в зменшенні вираженості портальної гіпертензії та повільному підвищенні системного артеріального тиску. На основі результатів попереднього дослідження встановлено, що лікувальні ефекти від застосування терліпресину зумовили зниження компенсаторної активності нирок та судин, покращення ниркової перфузії та підвищення системного тиску [2]. Поточне дослідження, проведене групою канадських дослідників з Університету м. Торонто на чолі з Флоренсом Вонгом (F.Wong), досліджувала ефективність та безпеку застосування комбінації терліпресину та альбуміну у пацієнтів з ГРС 1-го типу. Результати опубліковані в «Медичному журналі Нової Англії» (New England Journal of Medicine).

Результати

У дослідження включили 300 пацієнтів з ГРС 1-го типу та швидко прогресуючою нирковою недостатністю на тлі цирозу печінки, з базовим рівнем креатиніну <2,25 мг/дл. Інтервенційна група пацієнтів отримувала комбінацію терліпресину та альбуміну, тоді як пацієнти контрольної групи отримували комбінацію плацебо з альбуміном. Первинною кінцевою точкою дослідження було визначено покращення клінічного стану пацієнтів, яке визначали досягненням концентрації креатиніну ≤1,5 мг/дл двома послідовними вимірюваннями не менш ніж через 2 год після початку лікування й до 14-го дня та виживаність впродовж 10 днів без проведення гемодіалізу. Вторинними кінцевими точками визначили стабілізацію клінічного стану, необхідність трансплантації печінки та загальну виживаність пацієнтів. Додатково досліджували безпеку для пацієнтів від застосування комбінації двох препаратів. Отримані наступні результати.

В цілому отримані результати свідчать про ефективність комбінованого лікування пацієнтів з декомпенсованим цирозом. Отримані результати свідчать про значне зменшення вираженості клінічних симптомів ГРС 1-го типу у пацієнтів інтервенційної групи порівняно з контрольною — відповідно 32% проти 17% (р=0,006).
У перші 14 днів після початку дослідження рівень креатиніну ≤1,5 мг/дл відмічали у 39% пацієнтів інтервенційної групи та 18% пацієнтів контрольної (р<0,001).
Частота проведення гемодіалізу в інтервенційній групі становила 66%, тоді як в контрольній групі проведення гемодіалізу потребували 83% пацієнтів (р=0,001).
Найвищий лікувальний ефект від застосування комбінації терліпресину та альбуміну виявлено у пацієнтів із системним запальним синдромом (відповідно 37% проти 6%, р<0,001).
Питання тривалості лікувального ефекту залишається суперечливим, оскільки клінічні ознаки ГРС 1-го типу впродовж 1 міс після закінчення лікування виникли у 74% пацієнтів інтервенційної групи та 83% пацієнтів контрольної (р=0,08). Подальшої трансплантації печінки потребували 23% пацієнтів інтервенційної та 29% пацієнтів контрольної групи.
Небажані явища, здебільшого дисфункція травної системи, відмічали у 51% пацієнтів інтервенційної та у 45% пацієнтів контрольної групи. Однак частота летальних наслідків внаслідок респіраторних порушень за наступні 3 міс виявилася значно вищою в інтервенційній групі порівняно з контрольною (відповідно 11% проти 2%).

Висновки

Таким чином, дослідники дійшли висновку щодо покращення ниркової функції у пацієнтів з декомпенсованим цирозом печінки від застосування комбінації терліпресину та альбуміну. Однак прийняття рішення щодо застосування комбінованого лікування залежить від клінічних характеристик пацієнта та залишається на розсуд лікаря.

European Association for the Study of the Liver (2018) EASL clinical practice guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. Hepatol., 69: 406-460. doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024.
Papaluca T., Gow P. (2018) Terlipressin: current and emerging indications in chronic liver disease. Gastroenterol. Hepatol., 33: 591–598. doi: 10.1111/jgh.14009.
Wong F., Pappas S.C., Curry M.P. et al. (2021) Terlipressin plus Albumin for the Treatment of Type 1 Hepatorenal Syndrome. Engl. J. Med., 384: 818–28. DOI: 10.1056/NEJMoa2008290. www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2008290.

Юлія Жарікова,
редакція журналу «Український медичний часопис»