Скринінг стенозу сонних артерій. Оновлені рекомендації

Актуальність

Атеросклероз — поширене захворювання артерій еластичного та м’язово-еластичного типу, яке виникає внаслідок порушення ліпідного та білкового обміну, в результаті якого зменшується просвіт судини та погіршується кровопостачання органів та тканин. Виникаючий внаслідок атеросклеротичних змін артеріальної стінки стеноз позачерепних сонних артерій (СПСА) призводить до гемодинамічних порушень в каротидному басейні, який забезпечує до 85% припливу крові до головного мозку. Таким чином, стеноз сонних артерій є фактором ризику виникнення інсульту та маркером підвищеного ризику розвитку інфаркту міокарда. Враховуючи вікозалежність порушення, вчасна діагностика стенозу сонних артерій є актуальною медичною проблемою, від адекватного вирішення якої залежить рівень інвалідизації та смертності в популяції. Труднощі діагностики та оцінювання тяжкості порушення для лікаря первинної ланки зумовлені тривалим субклінічним атеросклерозом. Суперечливим залишається питання щодо проведення рутинного діагностичного скринінгу у пацієнтів з клінічно незначним або відсутнім неврологічним дефіцитом, базуючись на наявності факторів підвищеного ризику ускладненого перебігу стенозу сонних артерій — віку, підвищеного артеріального тиску, гіперглікемії, дисліпідемії та куріння. Американська робоча група з профілактичних заходів (USPSTF) дослідила ефективність скринінгу пацієнтів з СПСА, у яких не виявлено анамнестичних даних щодо транзиторних ішемічних атак та неврологічних симптомів ураження сонних артерій, з метою внесення доповнень в актуальні узагальнені рекомендації, якщо це необхідно. Основні висновки наведені нижче.

Оцінювання факторів ризику

До факторів ризику виникнення стенозу сонних артерій відносять вік, чоловічу стать, артеріальну гіпертензію, куріння, дисліпідемію, цукровий діабет та патологію серця. Однак доведеної асоціації між факторами ризику та виникненням СПСА наразі не існує [1].

Скринінговий тест

Актуальними узагальненими настановами з метою виявлення стенозу сонних артерій рекомендовано проводити дуплексне сканування судин (ДСС) голови та шиї, магнітно-резонансну та комп’ютерну ангіографію. Традиційний метод аускультації шуму в сонних артеріях був визнаний суб’єктивним та таким, що не відповідає принципам доказової медицини. На думку дослідників, це унеможливлює рекомендувати аускультацію судин для застосування в практиці. Однак USPSTF не рекомендовано рутинне проведення інструментального скринінгу, базуючись виключно на факторах підвищення ризику виникнення СПСА. Винятки становлять особи з транзиторними порушеннями кровообігу головного мозку, перенесеним інсультом та ознаками неврологічного дефіциту в анамнезі.

Коментарі дослідників

Результати попередніх досліджень свідчать про високу чутливість та специфічність ДСС порівняно зі стандартами субтракційної ангіографії. Однак можливість ефективного застосування на практиці широкого діапазону чутливості ДСС (46–77%) та специфічності (71–98%) пов’язана з ресурсними можливостями медичного закладу, зокрема наявністю технічного обладнання та практичними навичками персоналу. Прийняття рішення щодо інструментального дослідження залежить від клінічних характеристик пацієнта та залишається на розсуд лікаря [2]. Наразі беззаперечна користь від ранньої діагностики у пацієнтів із безсимптомним перебігом СПСА порівняно з клінічно значущим перебігом порушення відсутня. Більш того, поширеність малоінвазивних методів дослідження призвела до гіпердіагностики порушення в популяціях з низьким ризиком їх виникнення (0,5–1%), про що свідчать результати великого огляду за 2014 р. [3]. Разом з тим Товариство судинної хірургії (SVS) та ціла низка професійних співтовариств хірургічного профілю розглядають можливість проведення ДСС всім пацієнтам з групи високого ризику виникнення інсульту [4, 5].

Лікування

Лікування атеросклеротичного ураження сонних артерій базується на актуальних узагальнених рекомендаціях з лікування атеросклеротичної хвороби, відповідно до яких рекомендовано контроль артеріальної гіпертензії та цукрового діабету у комбінації із застосуванням статинів, антикоагулянтів та дотриманням здорового способу життя. Хірургічні методи спрямовані на покращення кровотоку шляхом виконання каротидної ендеректомії або ангіопластики зі стентуванням. Іншим хірургічним методом є реваскуляризація сонних артерій. Прийняття клінічного рішення щодо вибору хірургічного методу залежить від клінічних характеристик та приймається з урахуванням відношення користь-ризик для пацієнта [4].

Коментарі дослідників

Аналіз отриманих результатів свідчить, що 30-денна виживаність пацієнтів після  виконання каротидної ендеректомії становить 96,5–98,6%, тоді як після реваскуляризації 30-денна виживаність становить 94,9–97,4% [6]. Однак слід зазначити, що більшість результатів про несприятливі наслідки хірургічного лікування було отримано в попередній період. Розвиток та впровадження нових технологічних підходів потребує проведення додаткових масштабних досліджень безпеки хірургічних методів лікування атеросклерозу сонних артерій.

Висновки

Таким чином, USPSTF не виявили переваг проведення скринінгу безсимптомним пацієнтам з атеросклеротичними змінами в сонних артеріях.

Список використаної літератури

1. Meschia  JF., Bushnell  C., Boden-Albala  B.  et al. (2014) American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Functional Genomics and Translational Biology; Council on Hypertension.  Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 45 (12): 3754–3832. doi:1161/STR.0000000000000046.
2. Guirguis-Blake  J.M., Webber  E.M., Coppola  E.L. (2021) Screening for asymptomatic carotid artery stenosis in the general population: updated evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. doi:1001/jama.2020.20364.
3. Siu  A.L., US Preventive Services Task Force (2015) Screening for high blood pressure in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement.  Intern. Med., 163 (10): 778–786. doi:10.7326/M15-2223.
4. Brott  T.G., Halperin  J.L., Abbara  S. et al. (2011) American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American Stroke Assocation; American Association of Neuroscience Nurses; American Association of Neurological Surgeons; American College of Radiology; American Society of Neuroradiology; Congress of Neurolgocial Surgeons; Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Interventional Radiology; Society of NeuroInterventional Surgery; Society for Vascular Medicine; Society for Vascular Surgery; American Academy of Neurology and Society of Cardiovascular Computed Tomography. ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease. Stroke, 42 (8): e464–e540. doi: 10.1161/CIR.0b013e31820d8d78.
5. Ricotta  J.J., Aburahma  A., Ascher  E. et al. (2011) Society for Vascular Surgery.  Updated Society for Vascular Surgery guidelines for management of extracranial carotid disease. Vasc. Surg., 54 (3): e1–e31. doi:10.1016/j.jvs.2011.07.031.
6. Lichtman J.H., Jones  M.R., Leifheit  E.C. et al. (2017) Carotid endarterectomy and carotid artery stenting in the US Medicare population, 1999-2014. JAMA, 318 (11): 1035–1046. doi:1001/jama.2017.12882.
7. Krist A.H., Davidson K.W., Mangione C.M. et al. (2021) Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 325 (5): 476–481. doi:10.1001/jama.2020.26988. jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2775719.

Юлія Жарікова,
редакція журналу «Український медичний часопис»