Сепсис: лікування з позиції доказової медицини

Відповідно до нових визначень сталих термінів, наразі сепсисом вважають небезпечний для життя стан, у патофізіології якого провідну роль відіграє порушення реактогенності на організменному рівні у відповідь на інфекцію з послідовним виникненням поліорганної недостатності. Важливість проблеми септичних станів зумовлена її кардинальністю та значущим впливом на підвищення госпітальної смертності [1]. У сучасних поглядах на механізм формування реакції макроорганізму на дію інфекційного агента увага приділяється системній запальній реакції. У результаті виникає гіпоперфузія тканин та фармакорезистентна гіпотензія, що спричиняє тяжкі та тяжкокурабельні серцево-судинні й ниркові клінічні симптоми у пацієнтів із сепсисом. Відповідно до актуальних узагальнених рекомендацій, багатоетапне лікування у разі сепсису перш за все спрямоване на оптимізацію тканинної перфузії, яка залежить від стабільності системного тиску. Доведено, що успішність лікування у разі сепсису залежить від раннього призначення антибіотиків широкого спектра дії, невідкладної інфузійної терапії, підтримкою оптимальної перфузії та протизапальної терапії з застосуванням глюкокортикостероїдів у низьких дозах. Останнім часом, зі зростанням патофізіологічної обґрунтованості сучасної інтенсивної терапії, спостерігається розширення ряду ад’ювантних препаратів у лікуванні септичних станів, зокрема вітамінів. Одна з висунутих гіпотез щодо ефективності вітамінів групи В у пацієнтів із сепсисом, базується на результатах дослідження, яке свідчить про виникнення у 20% пацієнтів із септичним станом клінічно значущого дефіциту вітаміну В₁[2]. Інше невелике рандомізоване дослідження лікувальних можливостей вітаміну С свідчить про дозозалежне покращення терапевтичної динаміки та зменшення кількості днів активного застосування вазопресорів у пацієнтів із сепсисом [3]. Однак питання стандартизації застосування допоміжних препаратів залишається, як і раніше, суперечливим. Зазначене спричинило упередженість розуміння алгоритму призначення ад’ювантних препаратів та визначило нагальність проведення поточного дослідження. Аби довести чи спростувати ефективність двох видів ад’ювантного лікування у пацієнтів із сепсисом, група дослідників з Австралії, Нової Зеландії та Бразилії на базі Центру дослідження Університету Монаш міста Сідней, провела поточне дослідження [4]. Результати опубліковані в «Journal of The American Medical Association» (Журналі Американської медичної асоціації).

Методи та результати

До рандомізованого дослідження залучено 216 пацієнтів із септичним станом, середній вік — 61,7 року, переважно чоловіки (63%), із джерелом інфекції переважно в легенях та шлунково-кишковому тракті, з подібними клінічними характеристиками. Симптомами, які мали домінуюче значення, були ознаки серцево-судинної недостатності та тривалість застосування вазопресорів та інотропів якнайменше впродовж 10 днів. Усі пацієнти були розподілені на дві групи — інтервенційну та контрольну. Інтервенційна група пацієнтів отримувала гідрокортизон у комбінації з вітаміном С та В₁, а в контрольній групі застосовано монотерапію гідрокортизоном. За шкалою оцінювання тяжкості захворювання APACHE III клінічні ознаки сепсису були більш вираженими у пацієнтів інтервенційної групи порівняно з контрольною, зокрема мали вищий рівень лактату у сироватці крові та лейкоцитоз у периферичній крові. Середня тривалість ад’ювантного лікування становила 3,4 дня в обох групах. За первинну кінцеву точку дослідники визначили тривалість застосування епінефрину та вазопресину у дозах, еквівалентних до норепінефрину, яку аналізували за допомогою методу регресійного аналізу. За вторинну кінцеву точку вибрали смертність від усіх причин упродовж 28 та 90 днів, кількість днів самостійного дихання та кількість днів без гемодіалізу. Летальність аналізували за допомогою моделі пропорційних ризиків Кокса, яка визначає прогностичний ризик настання смерті. Додатково аналізували частоту виживаності на момент виписки з лікарні. У результаті проведеного аналізу отримані такі результати.

1. У перші 10 днів не виявлено відмінностей у застосуванні вазопресорів. У подальшому час фармакологічного контролю системного тиску в інтервенційній групі становив 124,6 год проти 122,1 год у контрольній групі (р=0,65). У додатковому порівнянні за критерієм тривалості застосування вазопресорів між парами пацієнтів виявили, що тривалість застосування вазопресорів незначно більша в інтервенційній групі, а різниця часу становила –0,6 год (95% довірчий інтервал (ДІ) –8,2…–7,2 год, р=0,83).

2. Частота 28-денної смертності виявилася нижчою в контрольній групі порівняно з інтервенційною на 2,3% (95% ДІ –8,9…–13,4, р=0,69). Рівень 90-денної летальності становив 28,6% в інтервенційній групі проти 24,5% у контрольній групі (відношення ризиків 1,18, 95% ДІ 0,69–2,00). Про серйозні небажані явища не повідомлялося.

Висновки

Таким чином, спираючись на дані рандомізованого клінічного дослідження, дослідники дійшли висновку щодо відсутності переваг комбінованого застосування гідрокортизону з вітаміном С та В₁ порівняно з гормональною монотерапією у пацієнтів із сепсисом.

Список використаної літератури

Fleischmann C., Scherag A., Adhikari N.K.J. et al. (2016) International Forum of Acute Care Trialists. Assessment of global incidence and mortality of hospital-treated sepsis: current estimates and limitations. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 193(3): 259–272 (http//doi:10.1164/rccm.201504-0781OC).
Donnino M.W., Carney E., Cocchi M.N. et al. (2010) Thiamine deficiency in critically ill patients with sepsis. J. Crit. Care, 25(4): 576–581 (http// doi:10.1016/j.jcrc.2010.03.003).
Fowler A.A. III, Syed A.A., Knowlson S. et al. (2014) Medical Respiratory Intensive Care Unit Nursing . Phase I safety trial of intravenous ascorbic acid in patients with severe sepsis. J. Transl. Med., 12(1): 32 (http// doi:10.1186/1479-5876-12-32).
Fujii T., Luethi N., Young P.J. et al. (2020) Effect of Vitamin C, Hydrocortisone, and Thiamine vs Hydrocortisone Alone on Time Alive and Free of Vasopressor Support Among Patients With Septic Shock. JAMA, 323(5): 423–431 (http// doi: 10.1001/jama.2019.22176).

Ю.В. Жарікова
Редакція журналу « Український медичний часопис»