Актуальність
Септичний шок становить складну клінічну ситуацію, яка характеризується поліорганною недостатністю. Основними клінічними ознаками септичного шоку є персистуюча гіпотонія з артеріальним тиском ≥65 мм рт. ст. та ацидоз з рівнем лактату в сироватці крові ˃2 ммоль/л. У сучасних поглядах на механізм виникнення септичного шоку увага приділяється формуванню патофізіологічних змін осі гіпоталамус–гіпофіз–надниркові залози [1]. Останнім часом значний інтерес привертає концепція синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ). Відповідно до концепції ССЗВ, септичний шок носить адаптивний, а не патологічний характер, а до основних чинників, які призводять до його виникнення, є дисфункціональна відповідь організму на інфекційний агент. Актуальними клінічними настановами першочергове лікування у разі септичного шоку полягає в застосуванні антимікробних препаратів широкого спектра дії з подальшим визначенням чутливості мікрофлори до антибіотиків та проведення відповідної інфузійної терапії при одночасному застосуванні вазопресорів за клінічними показаннями. Однак високий рівень смертності внаслідок виникнення септичного шоку потребує поруч із традиційним лікуванням продовжити пошук ефективніших лікувальних стратегій. Перспективним напрямком вбачається застосування препаратів групи глюкокортикостероїдів, до лікувальних ефектів яких відносять підвищення артеріального тиску та виражений неспецифічний протизапальний ефект [2]. Однак, як і раніше, попри численні дослідження, питання застосування ГКС залишається дискусійним внаслідок серйозних побічних ефектів, зокрема масивних шлунково-кишкових кровотеч, різкого підвищення рівня глікемії та клінічно значущого порушення електролітного балансу крові. Це спричинило проведення метааналізу результатів двох рандомізовних досліджень, виконаного японськими дослідниками на чолі з Ріо Ямамото (R. Yamamoto), Медична школа Токійського університету, Японія. Основна мета дослідження — підтвердження лікувальних властивостей та безпеки від рутинного застосування стероїдів у низьких дозах у пацієнтів із ССЗВ та клінічною картиною септичного шоку [3]. Результати метааналізу опубліковані на сайті бібліотеки Кокрейна (Cochrane).
Результати метааналізу
До рандомізованого дослідження було залучено 2050 пацієнтів із септичним шоком віком від 18 років, які отримували лікування постійними дозами гідрокортизону окремо або в комбінації з флукортизоном упродовж 7 діб. Ефективність клінічної відповіді на застосування ГКС порівнювали між такими групами:
- гідрокортизону в комбінації з флукортизоном (комбінована);
- окремо гідрокортизону;
- контрольною групою чи плацебо.
За первинну кінцеву точку було зазначено рівень 28-денної летальності внаслідок септичного шоку. Вторинними кінцевими точками були вказані частота смерті у відділенні інтенсивної терапії, летальність за період ˃90 днів, клінічна відповідь на лікування септичного шоку, яка визначалася як відмова від застосування вазопресорів за період ≤28 днів. Додатково досліджували безпеку застосування ГКС шляхом визначення частоти гіперглікемії, порушення електролітного балансу та частоти виникнення гастродуоденальних кровотеч, які потребували проведення гемотрансфузії.
У результаті метааналізу отримано такі результати:
- У групі комбінованого застосування ГКС виявлено нижчий рівень летальності (відношення ризиків (RR) 0,9, 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,83–0,98, р=0,79) та задовільна клінічна відповідь щодо септичного шоку на 28-й день (RR 1,06, 95% ДІ 1,01–1,12) порівняно з контрольною групою.
- Відмінність без застосування вазопресорів становила 2 дні й виявилася меншою в групі комбінованого застосування порівняно з контрольною ГКС (95% ДІ 0,8–3,2).
- Не виявлено розбіжності між частотою виникнення серйозних побічних ефектів від застосування ГКС в обох інтервенційних групах. Частота виникнення гіперглікемії була вищою в обох інтервенційних групах порівняно з контрольною (RR 1,54, 95% ДІ 1,05–2,26).
- Частота смерті пацієнтів із септичним шоком у відділенні інтенсивної терапії та летальність через 90 днів були нижчими у групі гідрокортизону та в комбінованій групі порівняно з контрольною (відповідно RR 0,88, 85% ДІ 0,8–0,98 та RR 0,89, 95% ДІ 0,81–0,97).
Висновки
Таким чином, на відміну від теоретичних припущень несприятливих клінічних ефектів від застосування стероїдів, препарати цієї групи зумовили значуще зниження летальності при септичному шоку, тому відмова від їх застосування може мати несприятливі соціальні наслідки. Однак, на думку дослідників, отримані результати потребують зваженого підходу до їх призначення з урахування співвідношення користь–ризик для пацієнта.
Список використаної літератури
- Hicks C.W., Sweeney D.A., Danner R.L. et al. (2012) Efficacy of selective mineralocorticoid and glucocorticoid agonists in canine septic shock. Crit. Care Med., 40(1): 10.1097/CCM.0b013e31822efa14 (https//doi: 10.1097/CCM.0b013e31822efa14).
- Annane D., Sebille V., Charpentier C. et al. (2002) Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA, 288(7): 862–871 (https//doi: 10.1001/jama.288.7.862).
- Yamamoto R., Nahara I., Toyosaki M. et al. (2020) Hydrocortisone with fludrocortisone for septic shock: a systematic review and meta‐analysis. Acute Med., 7: e563 (https://doi.org/10.1002/ams2.563).
За матеріалами: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ams2.563
Ю.В. Жарікова,
Редакція журналу «Український медичний часопис»
