Вебінар, проведений 16 січня 2021 р. у цифровому форматі, присвячений складній клінічній проблемі неепілептичних нападів на тлі встановленого діагнозу епілепсії. Важливість проблеми пароксизмальності в медицині зумовлена її кардинальністю та істотним впливом на частоту інвалідизації пацієнтів. Найбільшу клінічну цікавість становлять пацієнти з епілептичними нападами, які входять до групи ризику з неуспішного лікування епілепсії. Поглядами щодо ведення пацієнтів із пароксизмальним неепілептичним синдромом на тлі епілепсії поділилися провідні фахівці — лікар-невролог та лікар-психіатр.
Андрій Дубенко, доктор медичних наук, провідний науковий співробітник ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України», нагадав, що згідно з визначенням Міжнародної протиепілептичної ліги (International League Against Epilepsy — ILAE) 2014 р., пароксизм, або судомний напад, є раптовим погіршенням стану здоров’я, яке проявляється чи супроводжується гострим епізодом або загостренням хронічного перебігу хвороби. На думку доповідача, класифікація пароксизмальних станів є «міцним горішком». Наразі прийнятий розподіл нападів на три категорії (епілептичні, психогенні неепілептичні, фізіологічні неепілептичні) вбачається як спрощений. Вузькоспрямованість такого підходу зумовлює скептичне ставлення лікарів, оскільки не вирішує питання неврологічної патології, насиченої вегетативними симптомами, зокрема панічних атак, вазовагальних синкопе під час гіпертонічних кризів, парасомнії, періодичних рухів під час сну, епілептичних нападів з іктальною та післяіктальною асистолією. Накопичений досвід доводить, що психогенні неепілептичні стани (ПНЕС) у пацієнтів з епілепсією можуть виникати самостійно, а можуть бути коморбідним з іншими неврологічними, психіатричними або соматичними розладами. На практиці лікар стикається з необхідністю проводити диференційну діагностику епілептичних нападів з десятком інших судом неепілептичного генезу. Крім того, існує ризик високої частоти поєднання в одного й того ж пацієнта поліетіологічних пароксизмів. Диференційна діагностика ПНЕС та епілептичних пароксизмів залишається складною мультидисциплінарною проблемою та потребує великої кількості інструментальних досліджень. Найчастіше відзначають поєднання епілептичних нападів із вегетативними пароксизмами, зокрема гіпертонічним кризом, парасомніями, мігренню, непритомністю [1]. Небезпека помилкового діагнозу полягає в неадекватному виборі лікування у разі пароксизмів, що значно підвищує ризик втрати працездатності та навичок до самообслуговування у пацієнта. Особливостями клінічної картини ПНЕС є мінливість та залежність від впливу ендогенних або екзогенних факторів. Нездужання, менструація, порушення циркадних ритмів, депривація сну, інсоляція, вживання алкоголю викликають тривале напруження нейротрансмітерних систем із подальшим їх виснаженням, що спричиняє напад. Після виходу з нападу гомеостаз нормалізується, і стан пацієнта значно покращується. Пошук оптимального клінічного рішення при ПНЕС базується на пошуку доказовості епілептичного або неепілептичного походження судом із послідовним виявленням рівня виникнення пароксизмів (нейрональний, синаптичний, системний, органний або організменний). Виявлення коморбідності ПНЕС сприяє ефективному контролю епілепсії.
З чим найчастіше плутають епілептичні напади?
З актуальних клінічних проблем найчастіше диференційну діагностику проводять із парасомніями та мігренню. При підозрі на парасомнію зарекомендувало себе проведення полісомніографії як найбільш інформативного методу. Актуальність спільного дослідження мігрені та епілепсії базується на високій поширеності патологічних станів у популяції. Враховуючи, що частота мігрені становить 5–25% у жінок та 2–10% — у чоловіків популяції, а поширеність епілепсії доходить до 0,5–1,0%, частота мігрень-індукованих епілептичних нападів становить 17% (мігралепсія).
Розповідаючи про складнощі діагностики пароксизмів, А. Дубенко зазначив необґрунтованість припущення щодо органічного ураження головного мозку як основу діагнозу ПНЕС [2]. Крім того, існує цікавий феномен, коли встановлення правильного діагнозу та прихильність до лікування пацієнта становлять певні перешкоди на шляху ефективного лікування ПНЕС. Серед інших труднощів діагностики ПНЕС доповідач зауважив обмежену співпрацю з лікарями супутніх спеціалізацій. Відповідно до актуальних настанов, препаратами першої лінії для лікування пацієнтів із ПНЕС є препарати групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Зарекомендувала себе комбінація СІЗЗС та селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну. Дискусійним залишається застосування антидепресантів інших груп. У результаті доповідач нагадав основні етапи ведення пацієнта з пароксизмальною подією.
- Аналіз ефективності протиепілептичного контролю з метою виключення хибного діагнозу.
- Врахування можливості виникнення ПНЕС у пацієнтів з епілепсією.
- Визначення пароксизмально значущої коморбідності.
- Багатопрофільний індивідуальний підхід до лікування пацієнтів із поліетіологічними пароксизмальними подіями.
Романь Брозь, лікар-психіатр Некомерційного підприємства Львівської обласної ради «Львівський обласний клінічний психоневрологічний диспансер», погодився з попереднім доповідачем, що ПНЕС є незручною темою як для пацієнтів, так і для лікарів. До ПНЕС відносять панічні атаки, конверсійні судоми та пароксизмальні поведінкові розлади (флешбеки). Провокуючими факторами пароксизму неепілептичного походження може бути як епілептична активність кори головного мозку, так і сам діагноз епілепсії в результаті емоційної, поведінкової, соматичної чи нейрогуморальної реакції пацієнта. Тригером ПНЕС можуть стати травми, насильство, стан безпомічності, знецінення рідними. На думку доповідача, зростання уваги до феномену ПНЕС спостерігається останніми роками завдяки удосконаленню інструментальних методів дослідження. Зокрема зміна електроенцефалографії (ЕЕГ) на відеоЕЕГ-моніторинг дала можливість реєстрації пароксизмальних явищ, не пов’язаних із надмірною гіперсинхронною активністю коркових нейронів (епілептична активність). Такі пароксизми виглядають як епілептичні, але не є такими за походженням та не спричиняють глибокої втрати свідомості. На швидкість винайдення клінічного рішення впливає брак часу для детального опису пароксизмального стану від пацієнта чи двох очевидців, алекситимія та інтелектуальний дефіцит пацієнта чи його оточення, а також малоінформативність інструментальних методів (ЕЕГ та магнітно-резонансної томографії).
Як запідозрити симптоми ПНЕС?
Спираючись на власний практичний досвід, під час збору скарг Р. Брозь рекомендував орієнтуватися не на дескриптор «усвідомлення» перебігу судом, а на дескриптор амнезії та відсутність однозначних психологічних проявів. Лікар має звернути увагу на перебільшені вимоги та скарги пацієнтів, на схильність до створення конфліктної ситуації з лікарем, намагання його здивувати нетиповими запитаннями, що є ознакою відсутності порушення пам’яті під час нападів та не притаманно епілепсії. Характерним є встановлення пацієнтом певних правил поведінки з метою уникнення клінічних симптомів ПНЕС. Крім того, варто звернути увагу на заангажованість анамнезом з епілептичними феноменами родичів та потенційні вторинні вигоди пацієнта. З іншого боку, необхідно усвідомлювати неможливість встановлення діагнозу за 20 хв прийому внаслідок складності проблеми. Найефективнішою вбачається стратегія чіткого визначення одного–двох клінічних симптомів, які мають домінуюче значення для пацієнта та його родини. Важливо приділити увагу скаргам на «дивні» пароксизми, незрозумілі гіпертонічні кризи у пацієнтів віком 20–45 років, високу насиченість пароксизів вегетативними розладами (тахікардія, тахіпное, гіпергідроз, тремтіння).
Які діагностичні інструменти можуть бути корисними для діагностики ПНЕС?
Одним з ефективних методів є оцінювання психологічного профілю пацієнта за допомогою шкал первинної оцінки чи опитувальників, зокрема Госпітальної шкали тривоги HAD, опитувальника оцінювання здоров’я пацієнта PHQ-9, опитувальника генералізованого тривожного тесту GAD-7 [3]. Такий підхід дозволяє об’єктизувати погляд на тривожність пацієнта та запропонувати заходи для її зниження, що при ПНЕС часто високоефективно. З цього витікає першочерговість психотерапевтичних методів у поєднанні з протитривожними та антидепресивними засобами або без них та за умови фармакологічного контролю епілепсії як головної лікувальної стратегії при ПНЕС. Щодо застосування похідних бензодіазепіну доповідач зауважив на суперечливості їх ефективності при ПНЕС.
- Dworetzky B. (2016) The Impact of PNES is About More than Counting Events. Epilepsy Curr., 16(5): 314–315 (http// doi: 5698/1535-7511-16.5.314).
- Bompaire F., Barthelemy S., Monin J. et al. (2021) PNES Epidemiology: What is known, what is new? Eur. J. Trauma Dis., 100136 (https://doi.org/10.1016/j.ejtd.2019.100136).
- Szaflarski J.P., LaFrance C.W. (2018) Psychogenic Nonepileptic Seizures (PNES) as a Network Disorder — Evidence From Neuroimaging of Functional (Psychogenic) Neurological Disorders. Epilepsy Curr., 18(4): 211–216 (http//doi: 5698/1535-7597.18.4.211).
Ю.В. Жарікова
Редакція журналу «український медичний часопис»
