COVID-19: тромбопрофілактика ТЕЛА. Рекомендації CHEST

Останні дані свідчать, що коронавірусна хвороба 2019 (COVID-19) зазвичай може ускладнитися коагулопатією, яка приймає загрозливі форми у тяжкохворих. І ймовірно, проявляється як у формі мікротромбозу, так і системних венозних тромбоемболічних (ВТЕ)-ускладнень. Таке твердження привело до нагальної необхідності розроблення та впровадження практичних рекомендацій  щодо профілактики, діагностики та лікування ВТЕ. Незважаючи на обмаль багатоцентрових досліджень щодо цього питання, авторам вдалося створити доволі обʼєктивно науково обґрунтовані рекомендації з профілактики, діагностики та лікування ВТЕ-ускладнень у хворих на COVID-19. Дещо скорочений виклад цих рекомендацій наведено у цій публікації. Сподіваємося, вони будуть корисними для широкого загалу зацікавлених лікарів. Повний текст опубліковано у журналі «Chest» (Грудна клітка) у 2020 р.

Короткий зміст рекомендацій

1. За відсутності протипоказань при невідкладній госпіталізації пацієнтів із COVID-19 пропонується проведення антикоагулянтної тромбопрофілактики.
2. За відсутності протипоказань у критично хворих пацієнтів на COVID-19 рекомендується застосування антикоагулянтної тромбопрофілактики, що є обґрунтовано виправданим кроком на противагу стриманій тактиці (застосування антикоагулянтів).
3. У гострий період у хворих, госпіталізованих із COVID-19, пропонуємо проводити антикоагулянтну тромбопрофілактику призначенням низькомолекулярних гепаринів (НМГ) або фондапаринуксу замість застосування нефракціонованого гепарину (НФГ); водночас радимо проводити антикоагулянтну тромбопрофілактику застосуванням НМГ, фондапаринуксу або НФГ на противагу застосуванню прямих пероральних антикоагулянтів (DOAC).

Зауваження. Порада призначення НМГ та фондапаринуксу на противагу НФГ базується на безпечнішому їх застосуванні і меншому впливу людського фактора. Авторський колектив водночас застерігає від застосування DOAC, що є вторинним чинником підвищеного ризику швидкого клінічного погіршення стану у цих пацієнтів. Крім того, цілком імовірно, що багато з цих пацієнтів отримуватимуть супутню терапію (противірусні засоби чи інші препарати), які можуть суттєво вплинути на підвищення ризику кровотечі за рахунок зміни фармакокінетики DOAC.

4. Критично хворим на COVID-19 пропонуємо антикоагулянтну тромбопрофілактику НМГ на противагу застосуванню НФГ; також рекомендуємо застосовувати НМГ або НФГ з метою антикоагулянтної тромбопрофілактики на противагу призначення фондапаринуксу або DOAC.

Зауваження. Перевага надається призначенню НМГ порівняно з НФГ для уникнення впливу персоналу в досягненні антитромботичного ефекту і зменшенню вираженості ускладнень. Автори рекомендацій застерігають від використання DOAC у критично хворих пацієнтів із нестабільною гемодинамікою та при гострих травмах нирок у цих пацієнтів.

5. У тяжкохворих або пацієнтів із COVID-19 не рекомендуємо застосовувати антитромбоцитарні засоби для профілактики ВТЕ.
6. Госпіталізованим із COVID-19 рекомендуємо призначати відповідну стандартну лікувальну дозу антикоагулянта для тромбопрофілактики порівняно з профілактичним дозування НМГ (або підвищення дози відповідно до маси тіла). Призначення лікувальної дози має відбуватися відповідно до чинних рекомендацій.

Зауваження. Попри певну існуючу стурбованість щодо підвищеного ризику розвитку ВТЕ у госпіталізованих хворих на COVID-19, даних з приводу справжньої частоти їх виникнення бракує, аби обґрунтувати більшу інтенсивність призначення антикоагулянтної терапії.

7. Критично хворим із COVID-19 пропонуємо призначення відповідної стандартної лікувальної дози антикоагулянтів, зважаючи на поточні рекомендації для тромбопрофілактики на противагу застосуванню для цього профілактичної дози (НМГ, НФГ або підвищеним дозуванням залежно від маси тіла).
8. Пацієнтам із COVID-19 радимо проводити тромбопрофілактику лише в стаціонарі, а також продовжувати після виписки пацієнта з лікарні.

Зауваження. Слід розглянути можливість ширшого застосування  тромбопрофілактики у пацієнтів із COVID-19 з низьким ризиком кровотечі, якщо клінічні дані про ризик розвитку ВТЕ та кровотечі після виписки підтверджують високу безпеку від такої профілактики.

9. У критично хворих на COVID-19 не рекомендуємо застосовувати механічні засоби тромбопрофілактики разом із фармакологічними засобами.

Зауваження. Попри відсутність доказів, що підтверджують поєднання механічної та фармакологічної тромбопрофілактики для тяжкохворих із COVID-19, а ризик такого поєднання щодо підвищення розвитку ускладнень малоймовірний, все ж рекомендуємо дотримуватися чинних рекомендацій щодо використання механічної тромбопрофілактики.

10. У критично хворих із COVID-19, які мають протипоказання до фармакологічної тромбопрофілактики, пропонуємо використовувати механічну тромбопрофілактику.
11. У тяжкохворих із COVID-19 не рекомендуємо проводити плановий ультразвуковий скринінг для виявлення безсимптомного тромбозу глибоких вен (ТГВ).

Зауваження. Хоча ми рекомендуємо рутинний скринінг УЗД для критично хворих із COVID-19, наполягаємо, що клініцисти мають зважати на низьку ефективність обстежень у пацієнтів із помірним ступенем клінічної підозри на ВТЕ. УЗД нижніх кінцівок також повинно бути частиною УЗД, особливо коли незрозуміла клініка дисфункції правого шлуночка. Особливо на тлі рефрактерної правошлуночкової дисфункції та гіпоксемії. А також у пацієнтів із підозрою на тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА), які не можуть пройти діагностичне дослідження (нестабільний стан для транспортування, значна ниркова недостатність тощо). Слід зазначити, що навіть якщо тромби у венах нижніх кінцівок не візуалізуються при УЗД, ТЕЛА не виключається.

12. Госпіталізованим пацієнтам із COVID-19 із проксимальним ТГВ або легеневою емболією (ТЕЛА) пропонуємо розпочати парентеральну антикоагуляцію із скоригованою на масу тіла лікувальною дозою НМГ або внутрішньовенно НФГ. Застосування НМГ обмежує вплив персоналу та уникає потенціалу псевдорезистентності до гепарину. Пацієнтам без ризику будь-яких небажаних взаємодій між лікарськими засобами пропонуємо первинну пероральну антикоагуляцію апіксабаном або ривароксабаном. Дабігатран та едоксабан можна застосовувати після початкової парентеральної антикоагуляції. Терапію антикоагулянтами антагоністами вітаміну К (АВК) можна застосовувати після первинного використання прямих антикоагулянтів для досягнення дії АВК.

Зауваження. Упорядники рекомендацій вважають, що застосування АВК та DOAC можуть суттєво вплинути на ризик кровотечі за рахунок зміни своєї фармакодинаміки. Під час лікування хворих на COVID-19 їх призначення слід обмежити. Перевагу мають НМГ та НФГ.

13. Для амбулаторних хворих на COVID-19 із проксимальним ТГВ чи ТЕЛА та відсутністю взаємодії між лікарськими засобами рекомендуємо призначення прямих антикоагулянтів: апіксабан, дабігатран, ривароксабан чи едоксабан. Початкова парентеральна антикоагуляція необхідна перед застосуванням дабігатрану та едоксабану. Пацієнтам, які не отримують лікування DOAC, пропонуємо АВК замість НМГ (для зручності та комфорту пацієнта). При призначенні АВК попередньо призначають пероральні антикоагулянти.
14. Критично хворим на COVID-19 із проксимальним ТГВ або ТЕЛА пропонується призначення парентеральної антикоагулянтної терапії замість пероральних антикоагулянтів. У критично хворих на COVID-19 із проксимальним ТГВ або ТЕЛА, які отримують парентеральну антикоагуляцію, рекомендуємо призначати НМГ або фондапаринукс замість НФГ.

Зауваження. НФГ можуть буди оптимальним засобом у пацієнтів із наявним високим ризиком гострої кровотечі або гострою нирковою недостатністю, а також за необхідності проведення екстракорпоральної мембранної оксигенації (ЕКМО).

15. Для пацієнтів із COVID-19 із проксимальним ТГВ або ТЕЛА рекомендуємо антикоагуляційну терапію протягом мінімум трьох місяців.
16. У більшості пацієнтів із COVID-19 та гострою підтвердженою ТЕЛА зі схильністю до гіпотензії (систолічний артеріальний тиск (АТ) <90 мм рт. ст. або зниження АТ ≥40 мм рт. ст. упродовж 15 хв) рекомендуємо проводити системний тромболізис.
17. У пацієнтів із COVID-19 та гострою підтвердженою ТЕЛА, а також нестабільною гемодинамікою зі схильністю до гіпотензії (систолічний АТ <90 мм рт. ст.) або ознаками обструктивного шоку у разі відсутності високого ризику кровотечі рекомендуємо проведення системно тромболізису.
18. У пацієнтів із COVID-19 та гострою ТЕЛА та гострою серцево-легеневою недостатністю (прогресивне підвищення частоти серцевих скорочень, зниження систолічного АТ >90 мм рт. ст., підвищення тиску в яремній вені, гіпоксемії, розвитку шокового стану (холодна волога шкіра, зменшення темпу діурезу, сплутана свідомість) на тлі прогресуючої дисфункції правого шлуночка, підвищення концентрації кардіальних біомаркерів) після початку антикоагулянтної терапії за відсутності гіпотензії та ризику розвитку кровотечі — необхідно перейти до проведення системного тромболізису.
19. Не рекомендуємо застосовувати будь-які методи видалення тромбів — системний тромболізис, катетероспрямований тромболізис або тромбектомію — для більшості пацієнтів без об’єктивно підтвердженого ВТЕ.

Зауваження. Тромболізис може бути розглянутий у окремих пацієнтів за наявності загрози гострої зупинки серця, спричиненої розвитком ТЕЛА, без можливості проведення візуалізації. Перед прийняттям рішення про необхідність проведення тромболізизису варто диференціювати тяжку правошлуночкову дисфункцію від ознак високої легеневої гіпертензії в анамнезі, високого позитивного тиску на кінці видиху, тяжкого ГРДС.

20. Тим пацієнтам із COVID-19, які отримують тромболітичну терапію, рекомендуємо виконувати системний тромболізис із використанням периферичної вени.
21. У пацієнтів із COVID-19 та рецидивуючим ВТЕ, незважаючи на антикоагуляцію із застосуванням НМГ у лікувальних дозах необхідно підвищити їх на 25–30%.
22. Пацієнтів із COVID-19 та рецидивуючими ВТЕ, незважаючи на антикоагуляцію апіксабаном, дабігатраном, ривароксабаном чи едоксабаном або АВК (у терапевтичному діапазоні), рекомендуємо перевести на лікування, призначивши терапевтичну (лікувальну) дозу НМГ з коригуванням препарату на масу тіла хворого. За відсутності протипоказань госпіталізованим пацієнтам із клінікою гострого COVID-19 антикоагулянтну тромбопрофілактику необхідно проводити призначенням препаратів у лікувальних дозах.

Moores L.K., Tritschler T., Brosnahan S. et al. (2020) Prevention, Diagnosis, and Treatment of VTE in Patients With Coronavirus Disease 2019. CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest, 158(3): 1143–1163. doi: 10.1016/j.chest.2020.05.559.

Олександр Осадчий,
Редакція журналу «Український медичний часопис»