Синдром подразненого кишечнику

Актуальність

Синдром подразненого кишечнику (СПК) — поширене у всіх вікових групах хронічне захворювання та один із найчастіших діагнозів у практиці сімейного лікаря. Відповідно до Бристольскої шкали оцінювання, за клінічними ознаками виділяють СПК з діареєю, із запором, змішаний та альтернуючий типи. Враховуючи не до кінця з’ясований етіопатогенез порушення, до факторів, які підвищують ризик виникнення СПК, відносять нервово-психічні порушення, зокрема дисфункцію вегетативної нервової системи, незбалансоване харчування та малорухливість, гостру кишкову інфекцію, спадковість. Зазначимо, що на тлі зростання частоти звернень питання надання адекватної медичної допомоги при СПК ускладнене відмінностями клінічних характеристик пацієнтів та нерідко призводить до поліпрагмазії. Щоб визначити стратегічні питання розроблення нових підходів до лікування у разі патології, дослідників на чолі з Лейсі Брайан (L. Brian) з відділення патології шлунково-кишкової та гепатобіліарної системи Клініки Майо (Mayo Clinic), м. Джексонвіль, США, провели аналіз наявних проблем та внесли доповнення в чинні рекомендації з використанням методології GRADE [1]. Результати опубліковані в «The American Journal of Gastroenterology» (Американський журнал патології гастроентерологічної системи).

1. Діагностика СПК

1.1. Серологічне дослідження крові рекомендовано пацієнтам із клінічними симптомами СПК та хронічною діареєю з метою виключення целіакії.

1.2. Визначення показників кальпротектину та фекального лакторферину у пацієнтів із СПК рекомендовано з метою виключення запальних захворювань кишечнику (ЗЗК) (помірна рекомендація). З тією ж метою рекомендовано визначати рівень С-реактивного білка (СРБ) за відсутності достатнього ресурсу (слабка рекомендація).

1.3. Враховуючи значне переважання вірусної етіології гострого ентериту над бактеріальними чинниками рутинне дослідження фекалій на збудників кишкової інфекції не рекомендовано (слабка рекомендація).

1.4. Рутинне проведення колоноскопії пацієнтам із СПК не рекомендоване (слабка рекомендація).

Коментарі дослідників

• Зважаючи на подібність клінічних симптомів — діареї, болю у животі, та здуття — серологічна діагностика, зокрема виявлення антитіл до ендомізіуму та/або до тканинної трансглутамінази, корисна як попередній скринінг на целіакію. Очікувано найвища частота виявлення целіакії спостерігалася у пацієнтів із СПК та високою частотою дефекації (95% ДІ 1,4–6,2), а найнижча — за умови комбінації клінічних симптомів, притаманних СПК, та запору (95% ДІ 0,9–3,8) [2].
• Загалом вірогідність виникнення ЗЗК у пацієнтів зі встановленим СПК вважається низькою. Однак у наступні 5 років ризик ЗЗК на тлі синдрому подразненого кишечнику зростає у 2,6–5,0 раза. Згідно з результатами метааналізу, підвищення СРБ ≤0,5 мг/дл було асоційоване зі зростанням частоти виявлення ЗЗК [3].
• Частота виникнення СПК внаслідок вірусного ентериту виявилася значно вищою порівняно з частотою СПК у пацієнтів, які перенесли ентерит бактеріальної етіології (відповідно 41,9% проти 13,8%). Зважаючи на коефіцієнт ризику виникнення СПК, який відповідно до Римських критеріїв ІІІ у пацієнтів із лямбліозом становить 3,4, Центр з контролю та профілактики захворюваності (CDC, США) надав рекомендації щодо скринінгу на лямблії пацієнтам групи ризику розвитку лямбліозу, у тому числі з діареєю нез’ясованої етіології >3 днів [4].
• При прийнятті рішення щодо проведення колоноскопії, перш за все, рекомендовано звертати увагу на наявність загрозливих клінічних ознак — гематохезії, мелени, безпричинного зменшення маси тіла, вік ≥45 років, ЗЗК або рак товстої кишки в сімейному анамнезі. При цьому кожна клінічна ознака оцінюється незалежно від наявності симптомів СПК, що пов’язане з низьким прогностичним значенням клінічних симптомів СПК щодо неопластичних процесів у товстій кишці [5]. Незважаючи на припущення щодо вісцеральної гіпералгезії як одного з провідних чинників СПК, ця гіпотеза залишається непідтвердженою [6].
• Загалом дослідники дійшли висновку, що оптимальний алгоритм діагностики СПК має базуватися на клінічних симптомах, а не на стратегії виключення. Це дає можливість зекономити час, витрачений на пошук оптимального лікування, спрямованого на полегшення симптомів захворювання та покращення якості життя пацієнтів із СПК.

2. Лікування

2.1. Визначення підтипу СПК відповідно до IV Римських критеріїв сприяє адекватному вибору лікувальної стратегії (рекомендація робочої групи).

2.2. Рутинне дослідження на харчову алергію не рекомендоване за умови відсутності прямого зв’язку виникнення клінічних симптомів у відповідь на застосування харчових продуктів (рекомендація робочої групи).

2.3. Аноректальне дослідження у пацієнтів із клінічними симптомами СПК рекомендоване з метою диференційної діагностики СПК із запорами та/або больовим синдромом і функціональними розладами органів малого таза та/або з рефрактерними до традиційного лікування запорами.

2.4. З метою зменшення вираженості клінічних симптомів та покращення якості життя пацієнтам із СПК з порушенням режиму дефекації рекомендований режим харчування з обмеженням ферментованих оліго-, ди-, моносахаридів та багатоатомних спиртів (етиленгліколь) (слабка рекомендація).

2.5. Для покращення клінічної картини у пацієнтів із СПК рекомендовано застосування розчинних волокон клітковини (помірна рекомендація).

2.6. Застосування спазмолітиків із прокінетичною дією у пацієнтів із клінічними симптомами СПК не рекомендоване. Як знеболювальний засіб зарекомендувало себе застосування м’яти (слабка рекомендація).

2.7. Застосування пробіотиків, продуктів із поліетиленгліколем (ПЕТ) або трансплантація фекальної мікробіоти в лікувальній стратегії пацієнтів із СПК не виправдані (дуже слабка рекомендація).

2.8. З лікувальною метою при ознаках СПК із діареєю рекомендовано застосування блокаторів хлоридних каналів (помірна рекомендація).

2.9. Препарати активатори аденілатциклази зумовили ефективність у лікуванні пацієнтів із СПК всіх підтипів і рекомендовані для зменшення вираженості загальних симптомів (сильна рекомендація).

2.10. З метою  покращення клінічного стану жінкам віком ˂65 років, з ≤1 фактором ризику виникнення серцево-судинної коморбідності рекомендовано застосування агоністів 5НТ₄-серотонінових рецепторів (слабка рекомендація).

2.11. Застосування рифаксиміну зумовлює задовільну клінічну відповідь та зменшує вираженість симптомів СПК (помірна рекомендація).

2.12. Алосетрон рекомендований як препарат вибору у жінок із СПК та запором, рефрактерним до конвенційного лікування.

2.13. Препарати групи трициклічних антидепресантів (ТЦА) рекомендовані для зменшення вираженості клінічних симптомів СПК (помірна рекомендація).

2.14. Психотерапевтичні методики можуть зумовити значний лікувальний ефект у пацієнтів із СПК (помірна рекомендація).

Коментарі дослідників

• Поширеність болю у животі, нудоти, здуття живота у відповідь на вживання харчових продуктів становить до 20% популяції. Однак лише у 2–3% осіб неспецифічні симптоми виникають повторно. Алергічна реакція на вживання харчових продуктів виникає у ≤3% населення [7]. Основним діагностичним критерієм алергічної реакції на харчові продукти залишається час, який становить кілька хвилин після вживання продукту з виникненням клінічних ознак алергічної реакції негайного типу. Враховуючи варіативність клінічних проявів СПК, найбільші труднощі становить диференційна діагностика СПК з не-IgЕ-опосередкованою гастроінтестинальною харчовою алергією, дебют якої припадає на дитинство, а основним патогенетичним ланцюгом є порушення Т-клітинного імунітету. Однак дослідники дійшли висновку щодо неефективності численних тестів на харчову алергію у пацієнтів із СПК без урахування вибіркових клінічних ознак пацієнта. Крім того, неспецифічний характер IgЕ призводить до високої частоти хибнопозитивних результатів та недостовірного клінічного рішення [8].
• Рутинне застосування аноректального обстеження шляхом використання аноректальної манометрії та/або визначення часу евакуації повітряного балона з прямої кишки, з високою специфічністю (87%) підвищує імовірність виявлення порушень функції органів тазового дна за умови відсутності аноректальних структурних вад. Крім того, із врахуванням поширеності дисфункціональних порушень органів тазового дна у пацієнтів із СПК за результатами аноректального дослідження визначається ефективність терапевтичної технології формування біологічного зворотного зв’язку [9].
• Нещодавній метааналіз 7 рандомізованих клінічних плацебо-контрольованих досліджень дав результати клінічно значущого зменшення вираженості симптоматики СПК з діареєю у порівняльній групі, в якій дотримувалися раціону харчування з обмеженням оліго-, ди-, моносахаридів та багатоатомних спиртів [10]. Однак, зважаючи на загрозу виникнення дефіциту мікроелементів, питання лікувальної здатності обмежувальних дієт, як і раніше, залишається суперечливим.
• Відсутність серйозних побічних ефектів зумовлює перевагу застосування харчових добавок з розчинною клітковиною у пацієнтів із клінічними ознаками СПК з порушеним режимом дефекації завдяки здатності добавок підвищувати в’язкість випорожнення та позитивно впливати на його частоту. Однак масштабних досліджень ефектів низькоферментованої розчинної клітковини не проводилося.
• Чинні складнощі оцінювання ефекту спазмолітиків з прокінетичною дією зумовлені різним механізмом дії препаратів та внаслідок цього — відсутності стандартизації їх застосування у пацієнтів із СПК. Застосування препаратів зі спазмолітичною дією з метою полегшення симптомів СПК можливе за обережного до них ставлення та обмежене клінічним досвідом лікаря і переконливим профілем безпеки препарату. За умови хорошої переносимості ефекти харчових добавок з м’ятною олією залишаються недослідженими [11].
• Результати останнього метааналізу 37 рандомізованих досліджень свідчать про низьку ефективність застосування пробіотиків з метою лікування у разі клінічних симптомів СПК [12]. Навпаки, ефективність продуктів із вмістом ПЕТ, поєднана з економічною доступністю та високим профілем безпеки, дає можливість рекомендувати застосування лікарських засобів із вмістом ПЕТ як препаратів першої лінії при запорах у пацієнтів із СПК, зокрема дітей та осіб похилого віку [13]. Проте питання щодо ефективності від застосування препаратів ПЕТ з метою зменшення вираженості болю у животі наразі залишається суперечливим. Ефективність та безпека застосування гіполіпідемічних засобів з метою зменшення вираженості симптомів СПК залишається недослідженою.
• Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами (FDA, США) для зменшення вираженості СПК з діареєю, пов’язаних із психоемоційною лабільністю, рекомендований любіпростон — аналог простагландину Е₁ місцевої дії з високою спорідненістю до хлоридних каналів 2-го типу верхівок мембран ентероцитів [14]. Результати проведених досліджень свідчать про ефективність препарату та високий профіль безпеки препарату.
• У 3-й фазі Північно-Американського дослідження ефективність лінаклотиду — препарату з гуанілатциклазною активністю, спрямованою на кишкові пептидозв’язувальні рецептори, — виявилася значно вищою порівняно з контрольною групою. Через 12 тиж лікування препаратом у ²/₃ залучених до дослідження пацієнтів із СПК спостерігалося зменшення вираженості болю в животі, нормалізації частоти випорожнення та полегшення загального стану. Аналіз ефективності іншого препарату цієї ж групи — плеканатиду — дав змогу дослідникам дійти висновку щодо високої лікувальної ефективності однократного застосування 290 мкг лінаклотиду або 3 мг плеканатиду [15].
• Зважаючи на провідний вплив нейротрансмітерних порушень на інтенсивність кишкової перистальтики, вбачається доречним застосування препаратів групи агоністів 5НТ₄-серотонінових рецепторів у жінок молодшого віку з низьким ризиком серцево-судинної коморбідності. Проведений метааналіз 11 рандомізованих досліджень свідчив про значне зменшення вираженості клінічних симптомів СПК в інтервенційній групі порівняно з контрольною — відповідно 50% проти 36,6% (р˂0,05) [16]. Однак для визначення імовірності подальших подій необхідно оцінювати індивідуальні ризики виникнення серцево-судинних подій.
• Спираючись на результати рандомізованих досліджень, які надали терапевтичну перевагу рифаксиміну проти плацебо та значне зниження частоти повторювальних епізодів СПК, дослідники дійшли висновку щодо схвалення застосування препарату у лікувальній стратегії з метою запобігання загостренню СПК [17].
• Антагоніст 5НТ₃-рецепторів алосетрон у попередніх дослідженнях зарекомендував себе як ефективний засіб з протиеметичною та протидіарейною дією. Однак подальші дослідження не підтвердили зменшення вираженості болю та дискомфорту в животі в інтервенційній групі алосетрону [18]. Наразі триває 3-тя фаза дослідження TRITON, яке має за мету з’ясувати безпеку та ефективність цієї групи препаратів.
• Завдяки антихолінергічним ефектам та спорідненості з дофаміновими та норадреналіновими рецепторами, ТЦА здатні зменшувати вираженість вісцерального болю та покращувати клінічний стан пацієнтів із СПК. Враховуючи гетерогенність цієї групи препаратів та відсутність стандартизованих рекомендацій, призначення ТЦА залишається на розсуд лікаря та залежить від клінічних характеристик пацієнта.
• Враховуючи багатофакторність патофізіології СПК та особливість клінічних характеристик кожного пацієнта, однією з оптимальних лікувальних стратегій може стати метод поведінкової корекції та/чи гіпнотерапії.

Список використаної літератури

1. Brian L.E., Pimentel M., Brenner M. et al. (2021) ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome.  Am. J. Gastroenterol. (https //doi: 10.14309/ajg.0000000000001036).
2. Irvine A.J., Chey W.D., Ford A.C. (2017) Screening for celiac disease in irritablebowel syndrome: An updated systematic review and meta-analysis. Am. J. Gastroenterol., 112: 65–76 (http// doi: 10.1038/ajg.2016.466).
3. Porter C.K., Cash B.D., Pimentel M. et al. (2012) Risk of inflammatory boweldisease following a diagnosis of irritable bowel syndrome. BMC Gastroenterol., 12: 3–10, 12: 55 (http://www.biomedcentral.com/1471-230X/12/55).
4. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases (NCEZID), Division of Foodborne, Waterborne, and Environmental Diseases (DFWED). Parasites-Giardia (2020) (https://www.cdc.gov/parasites/giardia/index.html).
5. Black T.P., Manolakis C.S., DiPalma J.A. (2012) «Red flag» evaluation yield in irritablebowel syndrome. J. Gastrointestin Liver Dis., 21: 153–156 (http// DOI: 14309/00000434-201010001-01325).
6. Imai A., Kato M., Ono S. et al. (2012) Efficacy of carbon dioxide-insufflating colonoscopy in patients with irritablebowel syndrome: A randomized double-blind study (http// doi: 10.1111/j.1440-1746.2012.07208.x).
7. Young E., Stoneham M.D., Petruckevitch A. et al. (1994) A population study of food intolerance. Lancet, 343: 1127–1131 (http//doi: 10.1016/s0140-6736(94)90234-8).
8. Rona R.J., Keil T., Summers C. et al. (2007) The prevalence of food allergy: A meta-analysis. J. Allergy Clin. Immunol., 120: 638–646 (http//doi: 10.1016/j.jaci.2007.05.026).
9. Rao S.S. (2010) Advances in diagnostic assessment of fecal incontinence and dyssynergic defecation. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 8: 910–919 (http// doi: 10.1016/j.cgh.2010.06.004).
10. Staudacher H.M., Lomer M.C.E., Anderson J.L. et al. (2012) Fermentable carbohydrate restriction reduces luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in patients with irritablebowel syndrome. J. Nutr., 142: 1510–1518 (http// doi: 10.3945/jn.112.159285).
11. Cash B.D., Epstein M.S., Shah S.M. (2016) A novel delivery system of peppermint oil is an effective therapy for irritablebowel syndrome. Dig. Dis. Sci, 61: 560–571  (http//doi: 10.1007/s10620-015-3858-7).
12. Ford A.C., Harris L.A., Lacy B.E. et al. (2018) Systematic review with meta-analysis: The efficacy of prebiotics, probiotics, synbiotics and antibiotics in irritablebowel syndrome. Aliment. Pharmacol. Ther., 48: 1044–1060 (hhtp//doi: 10.1111/apt.15001).
13. DiPalma J.A., Cleveland M., McGowan J. et al. (2007) A randomized, multicenter, placebo-controlled trial of polyethelene glycol laxative for chronic treatment of constipation. Am. J. Gastroenterol., 102: 1436–1441 (http//doi: 10.1111/j.1572-0241.2007.01199.x).
14. FDA approves lubiprostone (Amitiza) for women with IBS with constipation (2019) (https://www.drugtopics.com/view/fda-approves-lubiprostone-amitiza-ibs-constipation).
15. Shah E.D., Kim H.M., Schoenfeld P. (2018) Efficacy and tolerability of guanylate cyclase-c agonists for irritablebowel syndrome with constipation and chronic idiopathic constipation: A systematic review and meta-analysis. Am. J. Gastroenterol., 113: 329–338 (http//doi: 10.1038/ajg.2017.495).
16. Langaker K.J., Morris D., Pruitt R. et al. (1998) The partial 5-HT4 agonist (HTF 919) improves symptoms in constipation-predominant irritable bowel syndrome (C-IBS). Digestion, 59(Suppl. 3): 20 (http// doi: 10.1136/gut.52.5.671).
17. Lembo A., Pimentel M., Rao S.S. et al. (2016) Repeat treatment with rifaximin is safe and effective in patients with diarrhea predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterol., 151: 1113–1121 (http// doi: 10.1053/j.gastro.2016.08.003).
18. Gunn D., Fried R., Lalani R. et al. (2019) Treatment of irritablebowel syndrome with diarrhea using titrated ondansetron (TRITON): Study protocol for a randomized controlled trial. Trials, 20: 517–528 (https://doi.org/10.1186/s13063-019-3562-6).

За матерілами: https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2021/01000/ACG_Clinical_Guideline__Management_of_Irritable.11.aspx

Ю.В. Жарікова,
Редакція журналу «Український медичний часопис»