Шлунково-кишкова кровотеча. Нова шкала для оцінки ризиків

Актуальність

Кровотеча зі шлунково-кишкового тракту (ШКТ) є складнокерованою клінічною ситуацією, яка несе загрозу життю. Труднощі вибору лікувальної стратегії та високий ризик смерті у пацієнтів із кровотечею зумовлені прогностичною непередбачуваністю, яка залежить від локації витоку крові. Частота смертельного кінця внаслідок кровотечі з верхніх відділів ШКТ становить 63–103 на 100 тис. дорослих пацієнтів [1]. Смертність внаслідок кровотечі з нижніх відділів ШКТ становить 33 дорослих особи на 100 тис. населення [2]. Поширення у клінічній практиці шкал оцінювання стану здоров’я пацієнта до та після застосування ендоскопічних методів лікування сприяло зниженню смертності у осіб зі шлунково-кишковою кровотечею до 2–8% [3]. Однак у попередніх дослідженнях отримано суперечливі результати прогностичної цінності різних шкал, що суттєво обмежило застосування їх у практичній медицині. Невідкладність надання медичної допомоги пацієнтам зі шлунково-кишковою кровотечею в умовах потенційного дефіциту діагностичного ресурсу спричинила пошук нової шкали оцінювання. Базуючись на результатах мультицентрового рандомізованого дослідження вчені на чолі зі Стігом Лорсеном (S. Laursen) з відділення внутрішніх хвороб Університетської клініки м. Оденсе, Данія, мали за мету створення оптимальної універсальної шкали оцінювання ризику 30-денної смертності у пацієнтів зі шлунково-кишковою кровотечею [4]. Результати дослідження опубліковані в журналі «Gut» (Товстий кишечник).

Дизайн дослідження

За схожих клінічних умов порівнювали смертність внаслідок кровотечі з ШКТ у пацієнтів, клінічний стан яких оцінювали за допомогою шкали AIMS65, Глазго — Бетчфорда, Окленда та пацієнтів, клінічний стан яких оцінювали за новітньою шкалою АВС (Age, Blood nesting, Comorbidities).

Результати дослідження

До досліджуваної когорти входили 3 012 пацієнти із кровотечею з верхнього відділу ШКТ. До двох валідаційних когорт входили 4 019 пацієнтів із кровотечею з верхнього відділу ШКТ та 2 336 пацієнтів із кровотечею з нижнього відділу ШКТ. За шкалою АВС 30-денний прогноз смертності визначали за такими ознаками:

• Вік: 60–74 роки — 1 бал, ≥75 років — 2 бали.
• Аналіз крові: сечовина ˃10 ммоль/л — 1 бал; альбумін <30 г/л — 2 бали; креатинін — 100–150 ммоль/л — 1 бал, ˃150 ммоль/л — 2 бали.
• Коморбідність: зміна свідомості — 2 бали; цироз печінки — 2 бали; наявність локальних та віддалених метастазів — 4 бали.
• ASА =3 — 1 бал, ASА ≥4 — 3 бали.

За первинну кінцеву точку дослідження визначено летальний кінець від загальних чинників упродовж 30 діб. Вторинними кінцевими точками зазначили летальність внаслідок кровотечі; летальність, зумовлену іншими чинниками; тяжкість клінічного стану; необхідність проведення гемотрансфузії; повторну кровотечу упродовж 7 діб.

Результати дослідження

1. Загалом оцінювання ризику смерті за шкалою АВС виявилося точнішим з іншими прогностичними інструментами та надавало реалістичний прогностичний результат у 15–40% пацієнтів із кровотечею з верхніх відділів ШКТ та у 3–71% пацієнтів із кровотечею з нижніх відділів ШКТ залежно від групи ризику (p<0,001).
2. За кількістю балів за шкалою АВС градація ризику смерті впродовж 30 діб виявилася такою (р≤0,02):

• • низький ризик — ≤3 балів за шкалою АВС;
  • помірний ризик — 4–7 балів за шкалою АВС;
  • високий ризик — ≥8 балів за шкалою АВС.

3. Серед найбільш впливових факторів підвищення ризику 30-денної смерті зазначені вік ≥75 років, рівень креатиніну >150 ммоль/л, альбуміну <30 г/л, частоту скорочення серця 100 уд./хв, зміну свідомості при зверненні за медичною допомогою, кількість балів >2 за шкалою Американського співтовариства анестезіологів (ASA score), цироз печінки та наявність локальних або віддалених метастазів злоякісних пухлин.
4. Частота 30-денної смертності за шкалою АВС становила:

• • у групі пацієнтів низького ризику (≤3 ) — 1%;
  • у групі помірного ризику (4–7) — 7%;
  • у групі високого ризику (≥8) — 25%.

Висновки

Таким чином, порівняно із традиційними шкалами застосування оцінювання 30-денного ризику смертельного кінця у пацієнтів із шлунково-кишковою кровотечею за шкалою АВС надавало точне прогностичне значення та запобігало поліпрагмазії у пацієнтів із низьким та помірними ризиком.

1. Ahmed A., Armstrong M., Robertson I. et al. (2015) Upper gastrointestinal bleeding in Scotland 2000-2010: improved outcomes but a significant weekend effect. World J. Gastroenterol., 21: 10890–10897.
2. Wuerth B.A., Rockey D.C. (2018) Changing epidemiology of upper gastrointestinal hemorrhage in the last decade: a nationwide analysis. Dig. Dis. Sci, 63: 1286–1293.
3. Marmo R., Koch M., Cipolletta L. et al. (2010) Predicting mortality in non-variceal upper gastrointestinal bleeders: validation of the Italian PNED score and prospective comparison with the Rockall score. Am. J. Gastroenterol., 105: 1284–1291.
4. Laursen S.B., Oakland K., Laine L. et al. (2020) Gut Epub ahead of print: [please include Day Month Year]. doi:10.1136/ gutjnl-2019-320002.

За матеріалами: https://www.aslsalerno.it/documents/20181/36417/marmo+uosd+gastro.pdf

Ю.В. Жарікова,
Редакція журналу «Український медичний часопис»