Актуальність
Сепсис — це клінічний синдром із розвитком небезпечної для життя поліорганної дисфункції. У сучасних поглядах на патогенез сепсису увага приділяється неправильній реакції організму на компоненти інфекційного агента та його ендотоксинів і підвищення продукування медіаторів запальної відповіді, які викликають патологічне розширення судин та змінюють проникність судинної стінки. У результаті зменшення обсягу крові в судинному руслі виникає гіповолемія, яка зумовлює клінічну картину септичного шоку — першопричини смертності у пацієнтів відділень інтенсивної терапії. До ятрогенних факторів ризику виникнення сепсису відносять застосування канюль та внутрішньосудинних катетерів, ендопротези, штучну вентиляцію легень, парентеральне харчування, застосування лікарських препаратів тощо. Зважаючи на обмеженість лікувальних стратегій, патогенетичне лікування септичних станів полягає в корекції гіповолемії шляхом тривалої інфузії фізіологічного розчину натрію хлориду [1]. Однак застосування надфізіологічних доз ізотонічного сольового розчину зумовлює небезпеку виникнення гіперхлоремічного ацидозу, вазоконстрикції ниркових судин та поглиблення порушення імунної відповіді [3]. Пошук оптимального клінічного рішення спричинив дослідження ефективності та безпеки збалансованих розчинів кристалоїдів, які на відміну від сольових розчинів, за електролітним складом наближені до плазми крові. Попередні обсерваційні спостереження надали обнадійливі результати зниження частоти виникнення гострої ниркової дисфункції та зниження смертності пацієнтів із септичним шоком [4]. Однак безпека застосування збалансованих кристалоїдних розчинів залишилася невизначеною. Зазначене спричинило дослідження SMART [2] на чолі з Районом Брауном (R. Brown). Отримані результати опубліковані в «American Journal of Respiratory and Critical Care» (Американському журналі респіраторної та інтенсивної терапії).
Результати та методи дослідження
До рандомізованого дослідження було залучено 15 802 пацієнти різного профілю із септичними ускладненнями, яким проводили корекцію гіповолемії за допомогою інфузійної терапії в умовах відділення інтенсивної терапії. На момент госпіталізації у відділення інтенсивної терапії пацієнти 1-ї інтервенційної групи отримували переважно збалансовані кристалоїди, переважно лактат Рінгера (91% пацієнтів). А інфузійну терапію у 2-й інтервенційній групі проводили за допомогою переважно фізіологічного розчину натрію хлориду. За первинну кінцеву точку було визначено смертність за загальними причинами впродовж 30 діб після початку лікування у відділенні інтенсивної терапії. Додатково досліджували смертність упродовж 60 діб після початку лікування, тривалість інфузійної терапії та респіраторної механічної підтримки, частоту застосування вазопресорів та замісної ниркової терапії. Після статистичного аналізу отримані такі результати.
- Упродовж 30 діб смертність у групі кристалоїдів виявилася нижчою порівняно зі смертністю у групі сольових розчинів: 26,3 та 31,2% відповідно (95% довірчий інтервал (ДІ) 0,59–0,93; р=0,01). Застосування збалансованих кристалоїдів було асоційовано зі зниженим рівнем смертності від загальних причин.
- Стабільність показників центральної гемодинаміки, яка визначалася за тривалістю застосування вазоактивних препаратів, виявилася більшою у групі збалансованих кристалоїдів та становила 20±12 діб проти 19±13 діб у групі сольових розчинів (95% ДІ 1,02–1,54).
- Частота виникнення гострої ниркової недостатності, яка вимагала проведення замісної ниркової терапії, виявилася вищою у групі сольових розчинів та становила 10,3% порівняно з 7,4% — у групі збалансованих кристалоїдних розчинів (95% ДІ 1,08–1,69).
- Загрозу виникнення гіперхлоремічного ацидозу визначали за рівнем хлоридів у сироватці крові, рівень яких у групі збалансованих кристалоїдів не перевищував 110 ммоль/л при референтних показниках 98–107 ммоль/л (р˂0,001).
- Загальна частота небажаних явищ, пов’язаних із гострою нирковою дисфункцією, була нижчою у групі кристалоїдних розчинів та становила 35,4% порівняно зі 40,1% — у групі сольових розчинів (95% ДІ 0,63–0,97).
Висновки
Таким чином, отримані результати доводять безпеку та ефективність інфузійної терапії у пацієнтів із септичним шоком за допомогою розчинів збалансованих кристалоїдів.
- Awad S., Allison S.P., Lobo D.N. (2008) The history of 0.9% saline. Clin. Nutr., 27: 179–188.
- Brown R.M., Wang L., Coston T.D. et al. (2019) Balance Crystalloids versus Saline in Sepsis. A secondaty Analysis of the SMART Clinical Trial. Crit. Care Med. (https://doi.org/10.1164/rccm.201903-0557OC).
- Kellum J.A. (2002) Fluid resuscitation and hyperchloremic acidosis in experimental sepsis: improved short-term survival and acid-base balance with Hextend compared with saline. Crit. Care Med., 30: 300–305.
- Raghunathan K., Shaw A., Nathanson B. et al. (2014) Association between the choice of IV crystalloid and in-hospital mortality among critically ill adults with sepsis. Crit. Care Med., 42: 1585–1591.
Ю.В. Жарікова,
редакція журналу «Український медичний часопис»
