Акушерська кровотеча. Застосування мікронізованого прогестерону

Із врахуванням дочасного переривання кожної п’ятої вагітності невиношування становить клінічну проблему акушерської практики, перинатальної медицини та громадського здоров’я. Крім асоціації з акушерськими втратами, спонтанне переривання вагітності спричиняє кровотечу, інфекційні, запальні, психічні ускладнення, що призводить до негативних соціальних наслідків. Прогестерон — основний гормон, який забезпечує менструальний цикл та відіграє провідну роль у настанні та перебігу вагітності. Висунуто гіпотезу щодо ефективності прогестерону в жінок з обтяжливим акушерським анамнезом та/або у разі кровотечі у ранніх термінах вагітності (Coomarasamy A. et al., 2015). На підставі отриманих результатів досліджень Європейською асоціацією перинатальної медицини (EAPM) рекомендовано застосування мікронізованого прогестерону як препарату першої лінії лікування та профілактики передчасного переривання вагітності (Renzo G. et al., 2017). Однак подальші результати двох проведених метааналізів Кокранівської бази даних (Cohcrane Data Base) щодо ефективності прогестерону у вагітних із кровотечою, що виникла у І триместрі, визнані Американською колегією акушерів і гінекологів (ACOG) такими, яким можна довіряти (Wahabi H.A. et al., 2018). Це спричинило поточне дослідження, проведене Агенцією щодо регулювання препаратів та медичних виробів та Комітетом з етичних питань Національної служби, м. Бірмінгем, Великобританія, яке мало за мету дослідити ефективність та безпеку застосування мікронізованого прогестерону у вагітних із кровотечою, що виникла у термін вагітності ≤12 тиж (Coomarasamy A. et al., 2019). Результати опубліковані в «New England Journal of Medicine» (Медичний журнал Нової Англії).

Методи та результати дослідження

З урахуванням вікозалежного зростання частоти хромосомних аберацій до дослідження було залучено 4 153 вагітні віком 16–39 років за ознаками, з яких найбільш значущими виявилися такі.

За віком учасниці були поділені на дві підгрупи: ˂35 та ≥35 років.
За індексом маси тіла було виокремлено дві підгрупи: ˂ 30 та ≥30 кг/м².
Куприко-тім’яний розмір плода становив ≤7 мм.
Наявність серцебиття плода.
Відсутність клінічних ознак ектопічної вагітності.
Легкі або помірні ознаки кровотечі за шкалою візуальної оцінки кровотечі PBAC ≤2 або ≤3 балів.

Учасниці інтервенційної групи застосовували мікронізований вагінальний прогестерон у дозі 400 мг двічі на добу впродовж наступних 16 тиж вагітності від початку дослідження. За первинну кінцеву точку дослідження було зазначено народження живої дитини у термін ≥34 тиж вагітності. Вторинними кінцевими точками були зазначені час від зачаття до закінчення вагітності, частоту переривання вагітності у зв’язку з будь-якою причиною після 12-го тижня, частоту мертвонародження, частоту позаматкової вагітності. Додатково аналізували життєздатність новонароджених за шкалою Апгар та причини ранньої неонатальної смертності. У результаті проведеного дослідження отримано такі результати.

Загалом первинної кінцевої точки досягли 97% жінок. В інтервенційній групі частка живонароджених дітей у термін ≥34 тиж вагітності становила 75% порівняно з 72% — у контрольній (95% довірчий інтервал (ДІ) 1,00–1,07; р=0,08).
На 12-му тижні вагітність зберігалася у 83% пацієнток інтервенційної групи та у 80% — контрольної (95% ДІ 1,01–1,07).
Частота викиднів була нижчою в інтервенційній групі порівняно з контрольною: 20% та 23% відповідно (95% ДІ 0,81–1,01).
Достовірно частота живонародження корелювала з тяжкістю акушерського анамнезу у всіх підгрупах, за винятком жінок з необтяжливим акушерським анамнезом (р=0,007).
Не виявлено відмінностей щодо частоти і характеристик небажаних явищ в обох групах.
На тлі відсутності відмінностей характеру побічних ефектів частота небажаних явищ була вищою в інтервенційній групі: 5 та 3,4% відповідно.

Висновки

Таким чином, обтяжливий акушерський анамнез є лише одним із факторів, які можуть впливати на реалізацію репродуктивної функції жінки. Загалом застосування прогестерону не мало клінічно значущого впливу на частоту живонароджень у жінок із кровотечею в перші 12 тиж вагітності.

Coomarasamy A., Devall A., Cheed V. et al. (2019) A Randomized Trial of Progesterone in Women with Bleeding in Early Pregnancy. N. Engl. J. Med., 380: 1815–1824. DOI: 10.1056/NEJMoa1813730.
Coomarasamy A., Williams H., Truchanowicz E. et al. (2015) A randomized trial of progesterone in women with recurrent miscarriages. N. Engl. J. Med., 373: 2141–2148.
Renzo G., Calbero Roura L., Facchinetti F. et al. (2017) Preterm Labor and Birth Management: Recommendations from the European Association of Perinatal Medicine. J. Matern. Fetal. Neonatal Med., 30(17): 2011–2030. doi: 10.1080/14767058.2017.1323860.
Wahabi H.A., Fayed A.A., Esmaeil S.A. et al. (2018) Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database Syst. Rev., 8: CD005943–CD005943.

За матеріалами https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1813730

Жарікова Юлія