Тяжка кровотеча після травми: оновлені рекомендації

Тяжка травма — одна із провідних проблем системи охорони здоров’я різних країн, внаслідок якої щороку передчасно гине або втрачає працездатність понад 8 млн осіб. До головних чинників смерті травмованих осіб належить тяжка кровотеча з подальшим виникненням коагулопатії — багатофакторного первинного стану, який різко підвищує ризик виникнення поліорганної недостатності та смертельного кінця (Cothren C.C. et al., 2007). У загальній структурі смертність внаслідок екстремальних станів посідає третє місце, а для осіб молодшого віку виходить на перше місце. Слід зазначити, що до тріади традиційних чинників травмування, зокрема дорожньо-транспортних подій, самогубств і домашнього насильства, додалися ризики, пов’язані з терористичними актами та збройними конфліктами (G.B.D. Causes of Death Collaborators, 2016). Зважаючи на зростання частоти тяжкої кровотечі травматичного генезу, питання надання адекватної медичної допомоги травмованим особам суттєво ускладнює відсутність стандартизації вибору оптимальної лікувальної стратегії. Набуття певного клінічного досвіду спричинило перегляд поточних європейських настанов з акцентом на практичних рекомендаціях, які досі залишалися недослідженими (Spahn D.R. et al., 2019). Основні положення наведені нижче.

І. Першочергові заходи та запобігання подальшої кровотечі

З метою мінімізації втрати часу тяжкотравмованих осіб рекомендовано відразу переправляти до спеціалізованого медичного закладу (висока достовірність).
На місці травмування для обмеження кровотеч рекомендовано застосування місцевої компресії (висока достовірність).
Враховуючи загрозу для життя внаслідок відкритих травм кінцівок, з метою зупинки кровотеч рекомендовано застосування джгута (помірна достовірність).
У разі підозри на перелом кісток таза рекомендовано застосування бандажа для першої допомоги з аплікатором для тиску на рану (помірна достовірність).
Респіраторна підтримка надається з метою підтримання нормокапнії, збереження нормальної оксигенації (помірна достовірність) та запобігання гіпоксії (висока достовірність).
У разі підозри на вклинення головного мозку рекомендовано підтримувати параметри гіпервентиляції (обмежена достовірність).

Коментарі дослідників

1. Існує загальноприйнята домовленість, що за умови термінового транспортування до спеціалізованої травматологічної лікарні загальна смертність тяжкотравмованих осіб знижується на 15%, а смертність внаслідок виникнення гострого респіраторного дистрес-синдрому знижується на 50%. Крім того, завдяки мінімізації часу між травмуванням та госпіталізацією не виявлено підвищення смертності у разі переміщення пацієнтів між різними відділеннями. Найбільш чутливими до рівня кваліфікації медичного закладу виявилися пацієнти віком ≥65 років (Celso B. et al., 2006).

2. За винятком закритих травм, застосування джгутів рекомендовано при більшості кровотеч, спричинених травмуванням кінцівок, а також при вибуховій травмі, травматичній ампутації кінцівок, вогнестрільних ранах та у травмованих дітей. Всупереч отриманим поодиноким даним щодо безпеки використання джгута впродовж 6 год, рекомендований час знаходження джгута на кінцівці становить ≤2 год та залежить від клінічної картини і доступності ресурсів для надання допомоги.

3. Традиційно поширена практика натискання на артерію визнана неефективною у зв’язку зі швидким утворенням колатерального кровообігу в рані. Більш ефективною виявилася комбінація компресійного стискання травмованих судин та застосування топічних кровоспинних засобів. Балонний катетер Фолі виявися найефективнішим при проведенні тампонади травмованих судин шиї.

4. Складнощі надання допомоги при політравмі зумовлені мультифокальним крововиливом та значним обсягом заочеревинної гематоми. Лікування полягає у застосуванні тазового бандажу з метою стабілізації тазового кільця та відновлення гомеостазу з подальшим виконанням балонної оклюзії аорти або рентгенологічної емболізації судин. Питання часу знаходження бандажа залишається дискусійним. Підозра на політравму зростає у пацієнтів із втратою свідомості.

5. З метою зниження ризику аспірації у пацієнтів з обструкцією верхніх дихальних шляхів, геморагічним шоком, ознаками гіповентиляції та гіпоксемії або при зміні свідомості ≤8 за шкалою коми Глазго, індукція в наркоз з інтубацією трахеї виглядає як оптимальний метод за умови вироблення алгоритму прийняття рішення. Компенсація тяжкої анемії та гіповолемії за рахунок підвищення інсуфляції кисню в дихальній суміші не виправдала себе. Зважаючи на підвищення ризику смерті внаслідок відтермінованої гіпоксії та підвищення ризику тромбоемболізму, зумовленого гіпервентиляцією, до нормоксії рекомендовано повернутися відразу після досягнення цільового рівня гемоглобіну (Vincent J.L. et al., 2017). Однак, на думку дослідників, періодична гіпервентиляція може бути потенціально ефективною у пацієнтів із підозрою на дислокацію головного мозку як тимчасовий захід із метою пошуку оптимального клінічного рішення. Для запобігання виникненню запалення легень та порушення альвеолярної функції рекомендовано підтримувати мінімальний дихальний об’єм на тлі помірного позитивного тиску наприкінці видиху (VT 6 мл/кг маси тіла) (Brower R.G. et al., 2000).

ІІ. Діагностика та спостереження

Оцінку ступеня тяжкості ушкодження та кровотечі рекомендовано проводити з урахуванням анатомо-фізіологічних особливостей пацієнта та клінічної відповіді на первинну реанімацію. Тяжкість гіповолемічного шоку визначають за індексом шоку (SI) (обмежена достовірність).
Маркером тяжкої кровотечі, зумовленої коагулопатією, є низький рівень гемоглобіну або гематокриту. Прогностичне значення має зростання рівня лактату в сироватці крові та зменшення лужного резерву крові (помірна достовірність).
Рекомендоване рутинне визначення показників згортання крові: тромбоцитарне число, протромбіновий час, рівень фібрину, міжнародний коефіцієнт нормалізації (помірна достовірність).
При подальшому візуальному дослідженні причин та джерела кровотечі перевага надається комп’ютерній томографії з контрастом як більш безпечному методу (помірна достовірність).

Коментарі дослідників

1. На думку дослідників, оцінка крововтрати за традиційною класифікацією ATLS’2008 не може вважатися об’єктивною внаслідок можливих відмінностей між частотою серцевих скорочень, систолічним артеріальним тиском та обсягом крововтрати, а також ігнорування психічного стану травмованого пацієнта (Guly H.R. et al., 2011).

Рішення щодо методу контролю кровотечі зумовлене механізмом пошкодження та ризиком кровотечі й залишається на розсуд лікаря. Найбільш небезпечними щодо виникнення масивної кровотечі вважаються переломи тазового кільця з вертикальним зміщенням, які призводять до горизонтального зміщення половини таза («нестабільні переломи»). Наріжним каменем діагностики внутрішньопорожнинних крововиливів залишається ультразвукова діагностика (УЗД) (Wongwaisayawan S. et al., 2015). Однак, враховуючи підвищений ризик хибнонегативних результатів (до 27%), УЗД — як перший діагностичний крок перед подальшим проведенням КТ — рекомендовано пацієнтам із тяжкими травмами, віком ≥65 років та стабільною гемодинамікою (Patwa A.S. et al., 2015). Ефективність та безпека розширеного УЗД із контрастуванням досліджується.

2. Гемоторакс >500 мл внаслідок тупої травми грудної клітки потребує дренування плевральної порожнини. Торакотомія рекомендована при збільшенні обсягу рідини в плевральній порожнині >200 мл послідовно впродовж 3 год, або >1500 мл впродовж 24 год (Karmy-Jones R. et al., 2011).

3. Підвищення рівня лактату та дефіцит лужного резерву внаслідок гіпоксії головного мозку, гіперперфузія тканин та симптоми геморагічного шоку виявилися більш чутливими прогностичними факторами виживаності порівняно з методикою сортування за класифікацією за ATLS’2008 (Mutschler M. et al., 2013). Алкоголь-індуковане перетворення пірувату в лактат у пацієнтів у стані алкогольного сп’яніння потребує обережного тлумачення показників лактату та надання переваги показникам дефіциту лужного резерву.

4. Подовження часу коагуляції, асоційоване з коагулопатією травматичного генезу, визначається співвідношенням PT:INR >1,2 та є прогностичним маркером виживаності (Peltan I.D. et al., 2015).

5. За результатами досліджень ризик смерті підвищується у пацієнтів із травмою голови у разі застосування антикоагулянтів, зокрема прямої дії (Inui T.S. et al., 2014).

ІІІ. Показники оксигенації тканин, температури тіла та стратегія інфузійної терапії

У пацієнтів без клінічних ознак черепно-мозкової травми (ЧМТ) припустима гіпотензія з показниками артеріального тиску 80–90 мм рт. ст. (обмежена достовірність).
До досягнення контролю кровотечі рекомендована рестриктивна інфузійна стратегія із застосуванням кристалоїдів та збалансованих розчинів електролітів (помірна достовірність).
У разі нестабільного системного тиску рекомендоване застосування вазопресорів та кардіотонічних інотропних засобів (обмежена достовірність).
Цільові показники гемоглобіну становлять 60–90 г/л (помірна достовірність).
Для оптимізації процесів коагуляції рекомендовано досягти та підтримувати нормотремію тіла (обмежена достовірність).

Коментарі дослідників

1. Ізотонічні кристалоїдні розчини зумовили кращі результати перфузії нирок та поліпшення швидкості клубочкової фільтрації порівняно з іншими розчинами (Self W.H. et al., 2018). Результати дослідження PROMMTT зумовили підвищення частоти смертельного кінця внаслідок застосування розчину Рінгера лактату (р=0,035) (Rowell S.E. et al., 2016). Доведена безпека застосування гіпертонічних сольових розчинів, однак впливу на виживаність не виявлено.

2. Не виявлено зв’язку між частотою неврологічного дефіциту в перші 6 міс після травми та показником Нb >100 г/л, при незмінно високій частоті небажаних явищ, зокрема тромбозу глибоких вен гомілок (French C.J. et al., 2017). Застосування еритропоетину з метою полегшення симптомів ураження нервової системи та зниження частоти переливання еритроцитарної маси виявилося неефективним. Однак достовірно встановлений вплив рекомбінантного еритролпоетину-α на підвищення частоти виживаності (р=0,0001).

3. З метою оптимізації коагуляції рекомендовано зменшення теплових втрат пацієнта та нормалізація температури тіла до 36–37 °С, оскільки переохолодження пов’язане з підвищенням частоти смертності внаслідок метаболічних змін та порушення згортання крові. Найефективнішим засобом, який допомагає подолати гіпотермію, дослідники визнали тактичний набір із сучасних термоізоляційних матеріалів (Allen P.B. et al., 2010).

IV. Швидкий фізикальний контроль кровотечі

Хірургічний контроль кровотечі рекомендований тяжкотравмованим та пацієнтам із політравмою, з тяжкими ознаками геморагічного шоку, тривалій кровотечі з/без коагулопатії, переохолодженням, у разі виникнення ацидозу, а також при клінічно значущому ураженні анатомічних структур або тяжкому травмуванні будь-якої ділянки тіла, за винятком живота (помірна достовірність).
Подальшу перитонеальну тампонаду та судинну емболізацію рекомендовано проводити пацієнтам із нестабільною гемодинамікою (обмежена достовірність).
Пацієнтам із нестабільним переломом кісток таза рекомендована негайна стабілізація тазового кільця (помірна достовірність).
Застосування балонної тампонади зарекомендувало себе як тимчасовий кровоспинний засіб (обмежена достовірність).
Водночас із тампонадою паренхіматозних органів рекомендовано застосування топічних кровоспинних засобів (помірна достовірність).

Коментарі дослідників

1. Метою виконання короткої реанімаційної лапаротомії є виявлення місця кровотечі, відновлення нормального кровотоку та запобігання інфекційному забрудненню рани. З метою запобігання повторній кровотечі після виконання тампонади черевної порожнини видалення тампонів рекомендовано протягом ≥48 год.

2. Окремі рандомізовані популяційні дослідження свідчать про зниження частоти смертності від одночасного зігрівання пацієнта та проведення корекції кислотно-основного балансу (Shapiro M.B. et al., 2000).

3. Враховуючи залежність результатів лікування від гемодинамічних показників, клінічної картини шоку та коморбідності, для вибору оптимальної лікувальної стратегії у пацієнтів із політравмою рекомендовано залучати багатопрофільну команду лікарів. Слід врахувати підвищення ризику смертельного кінця у разі повторних хірургічних процедур. Ефективність топічних кровоспинних засобів залежить від типу хірургічного втручання, тяжкості кровотечі, наявності коагулопатії та вартості засобу. Застосування місцевих кровоспинних засобів може бути корисним у разі невизначеності місця кровотечі.

V. Первинне лікування разі кровотечі та коагулопатії

Рекомендована навантажувальна доза транексамової кислоти (TXА) становить 1 г за 10 хв із подальшою інфузією 1 г протягом наступних 8 год (висока достовірність).
Навантажувальну дозу TXА рекомендовано вводити на догоспітальному етапі в перші 3 год після пригоди до отримання результатів вісцеро-васкулярного оцінювання (помірна достовірність).
Пацієнтам групи ризику щодо виникнення коагулопатії рекомендовано застосування свіжої замороженої плазми крові та еритроцитарної маси у співвідношенні 1:2 або концентрату фібриногену та еритроцитарної маси (обмежена достовірність).

Коментарі дослідників

1. Раннє застосування ТХА доведено знижує смертність у травмованих пацієнтів та зменшує необхідність гемотрансфузії незалежно від тяжкості травми (Stein P. et al., 2018). Внаслідок недоведеної безпеки апротиніну серед альтернативних препаратів з антифібринолітичною дією перевага надається амінокапроновій кислоті.

2. Переваги застосування стратегії трансфузії плазми крові у комбінації з еритроцитарною і тромбоцитарною масою в рівних частках над стратегією введення концентрату фібриногену при первинній реанімації не виявлені.

VI. Подальше лікування пацієнтів із тяжкою кровотечею

Подальше лікування у разі кровотечі рекомендовано проводити на основі лабораторного моніторингу (висока достовірність).
Трансфузія плазми крові не рекомендована пацієнтам без клінічних ознак тяжкої кровотечі та гіпофібринемії (помірна достовірність).
Рекомендовано застосування кріопреципітату або концентрату фібриногену у пацієнтів із клінічними ознаками коагулопатій та /або на підставі лабораторних результатів дефіциту фактора коагуляції, подовження часу згортання крові та функціонального дефіциту ХІІІ фактора згортання крові (обмежена достовірність). Початкові дози фібриногену або його концентрату становлять 3–4 г або 15–20 од. кріопреципітату з подальшим лабораторним моніторингом (помірна достовірність).
Цільовий показник тромбоцитів у разі застосування тромбомаси становить >50∙10⁹/л, а у разі постійної кровотечі або ЧМТ >100∙10⁹/л. Початкова рекомендована доза становить 4–8 од. тромбоцитів/упаковку концентрату тромбоцитів (обмежена достовірність).
Корекцію гіпокальціємії рекомендовано проводити шляхом інфузії 10% розчину кальцію хлориду (обмежена достовірність).
Рекомбінантний фактор згортання крові VII рекомендовано застосовувати як препарат другої лінії у разі відсутності лікувального ефекту від застосування інших кровоспинних засобів (помірна достовірність).
У пацієнтів із неспинною кровотечею корекцію дози прямих антикоагулянтів, зокрема інгібіторів Ха-фактора, інгібіторів тромбіну й антитромбоцитарних препаратів, рекомендовано проводити на основі лабораторного моніторингу (обмежена достовірність).
Раннє застосування фібриногену потребує скасування вітамін К-залежних антикоагулянтів (висока достовірність).

Коментарі дослідників

1. Попри недоведеність математичного співвідношення, рання трансфузія плазми крові у збалансованому співвідношенні з елементами крові зумовила нижчу частоту смертності у пацієнтів із тяжкою кровотечею. Однак результати попередніх досліджень свідчать про суперечливі дані щодо трансфузії плазми крові як незалежного фактора підвищення частоти смертності у пацієнтів із туберкульозом та при цілому ряді хірургічної патології. Тому остаточне прийняття рішення щодо гемотрансфузії залишається на розсуд лікаря з урахуванням принципу користь/ризик для пацієнта (Zhang L.M. et al., 2017).

2. Незважаючи на доведену користь від введення фібриногену травмованим пацієнтам, зокрема з ЧМТ, слід уникати ліберальної стратегії застосування препарату у зв’язку з підвищеним ризиком відстрочених тромботичних ускладнень внаслідок потенційного підвищення протромбінового індексу.

3. Перевага застосування 10% розчину хлориду кальцію у пацієнтів з афібринолітичною кровотечею пов’язана із втричі більшим вмістом елементарного кальцію в 10 мл 10% розчину хлориду кальцію порівняно з 10 мл розчину глюконату кальцію.

4. У разі необхідності проведення масивної гемотрансфузії застосування тромобоеластографії (TEG) або тромбоеластометрії (ROTEM) спрямоване на вибір оптимальної коагуляційної терапії на основі кількісного та графічного оцінювання гомеостазу у режимі реального часу у порівняно короткі терміни.

5. Застосування антитромботичних засобів виявилося суперечливим, однак на виживаність не впливало. Застосування варфарину пов’язане з підвищеним ризиком повторної кровотечі. Результати щодо ефективності гемотрансфузії тромбомаси обмежені.

VII. Профілактика тромбоемболізму

Ранню профілактику тромбоемболізму рекомендовано проводити за допомогою переміжної пневматичної компресії. Однак, застосування градуйованих компресійних панчох не рекомендовано (обмежена достовірність).
Фармакологічну профілактику рекомендовано розпочинати в перші 24 год після встановлення хірургічного контролю над кровотечею та продовжувати до відновлення рухомості (помірна достовірність).
Застосування фільтрів нижньої порожнистої вени залишається суперечливим (обмежена достовірність).

Коментарі дослідників

1. Враховуючи лікувальну стратегію крововтрати, вірогідну користь можна очікувати від проведення комбінованої тромбопрофілактики. Зважаючи на доведену ефективність гепаринової профілактики, перевага надається стандартизованому застосуванню низькомолекулярних гепаринів. Хоча нещодавні дослідження довели безпеку ранньої фармакологічної профілактики тромбоемболізму у пацієнтів із ЧМТ та стабільними гемодинамічними показниками, оптимальний час початку тромбопрофілактики залишається нез’ясованим (Shen X. et al., 2015). Користь від застосування фільтрів нижньої порожнистої вени залишається недоведеною, враховуючи високу вартість, необхідність повторного хірургічного втручання для видалення фільтра та відчуття хибної безпеки.

Таким чином, згортання крові відіграє ключову роль у виживаності пацієнтів із тяжкою травмою. Для оцінювання ефективності лікування пацієнтів із тяжкою травматичною кровотечею дослідниками рекомендовано оцінювання таких показників.

Час до початку хірургічного контролю кровотечі, особливо у пацієнтів з артеріальною гіпертензією та рефрактерних до початкової реанімації (догоспітальний етап).
Після госпіталізації має значення час до проведення повного лабораторного моніторингу стану пацієнта.
Частота застосування TXА в перші 3 год після травмування.
Час до проведення комп’ютерної томографії у пацієнтів із нез’ясованим джерелом кровотечі.
Ефективність хірургічних методів контролю кровотечі.
Ефективність профілактики тромбоемболізму.

Список використаної літератури

Allen P.B., Salyer S.W., Dubick M.A. et al. (2010) Preventing hypothermia: comparison of current devices used by the US Army in an in vitro warmed fluid model. J. Trauma, 69(Suppl. 1): S154–S161.
Brower R.G., Matthay M.A., Morris A. et al. (2000) Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med., 342(18): 1301–1308.
Celso B., Tepas J., Langland-Orban B. et al. (2006) A systematic review and meta-analysis comparing outcome of severely injured patients treated in trauma centers following the establishment of trauma systems. J. Trauma, 60(2): 371–378, discussion 378.
Cothren C.C., Moore E.E., Hedegaard H.B. et al. (2007) Epidemiology of urban trauma deaths: a comprehensive reassessment 10 years later. World J. Surg., 31(7): 1507–1511.
French C.J., Glassford N.J., Gantner D. et al. (2017) Erythropoiesis-stimulating agents in critically ill trauma patients: a systematic review and meta-analysis. Ann. Surg., 265(1): 54–62.
G.B.D. Causes of Death Collaborators (2016) Global, regional, and national age-sex specific mortality for 264 causes of death, 1980–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet, 390(10100): 1151–1210.
Guly H.R., Bouamra O., Spiers M. et al. (2011) Vital signs and estimated blood loss in patients with major trauma: testing the validity of the ATLS classification of hypovolaemic shock. Resuscitation, 82(5): 556–559.
Inui T.S., Parina R., Chang D.C. et al. (2014) Mortality after ground-level fall in the elderly patient taking oral anticoagulation for atrial fibrillation/flutter: a long-term analysis of risk versus benefit. J. Trauma Acute Care Surg., 76(3): 642–649, discussion 649–650.
Karmy-Jones R., Jurkovich G.J., Shatz D.V. et al. (2001) Management of traumatic lung injury: a Western Trauma Association multicenter review. J. Trauma, 51(6): 1049–1053.
Mutschler M., Nienaber U., Brockamp T. et al. (2013) DGU. Renaissance of base deficit for the initial assessment of trauma patients: a base deficit-based classification for hypovolemic shock developed on data from 16,305 patients derived from the TraumaRegister DGU(R). Crit. Care, 17(2): R42.
Patwa A.S., Cipot S., Lomibao A. et al. (2015) Prevalence of the «double-line» sign when performing focused assessment with sonography in trauma (FAST) examinations. Intern. Emerg. Med., 10(6): 721–724.
Peltan I.D., Vande Vusse L.K., Maier R.V. et al. (2015) An international normalized ratio-based definition of acute traumatic coagulopathy is associated with mortality, venous thromboembolism, and multiple organ failure after injury. Crit. Care Med., 43(7): 1429–1438.
Rowell S.E., Fair K.A., Barbosa R.R. et al. (2017) The impact of pre-hospital administration of lactated Ringer’s solution versus normal saline in patients with traumatic brain injury. J. Neurotrauma, 33(11): 1054–1059.
Self W.H., Semler M.W., Wanderer J.P. et al. (2018) Balanced crystalloids versus saline in noncritically ill adults. N. Engl. J. Med., 378(9): 819–828.
Shapiro M.B., Jenkins D.H., Schwab C.W. et al. (2000) Damage control: collective review. J. Trauma, 49(5): 969–978.
Shen X., Dutcher S.K., Palmer J. et al. (2015) A systematic review of the benefits and risks of anticoagulation following traumatic brain injury. J. Head Trauma Rehabil., 30(4): E29–E37.
Spahn D.R., Boullion B., Cerny V. et al. (2019) The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. l. Critical Care, 23: 98 (https://doi.org/10.1186/s13054-019-2347-3).
Stein P., Studt J.D., Albrecht R. et al. (2018) The impact of prehospital tranexamic acid on blood coagulation in trauma patients. Anesth. Analg., 126(2): 522–529.
Vincent J.L., Taccone F.S., He X. (2017) Harmful effects of hyperoxia in postcardiac arrest, sepsis, traumatic brain injury, or stroke: the importance of individualized oxygen therapy in critically ill patients. Can. Respir. J., 2017: 2834956.
Wongwaisayawan S., Suwannanon R., Prachanukool T. et al. (2015) Trauma ultrasound. Ultrasound Med. Biol., 41(10): 2543–2561.
Zhang L.M., Li R., Zhao X.C. et al. (2017) Increased transfusion of fresh frozen plasma is associated with mortality or worse functional outcomes after severe traumatic brain injury: a retrospective study. World Neurosurg., 104: 381–389.
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-019-2347-3#Tab1

Жарікова Юлія