COVID-19: лікування у разі ускладненого перебігу

Пневмонія асоційована з коронавірусною інфекцією — основне ускладнення, що призводить до тяжкого перебігу у пацієнтів з COVID-19, а розвиток гострого респіраторного синдрому значно погіршує клінічний стан пацієнтів та підвищує летальність. Стрімке поширення нового штаму коронавірусу в популяції зумовило накопичення клінічних даних, на основі яких розроблені клінічні настанови лікування пацієнтів із легкими та помірними формами коронавірусної інфекції. Однак клінічні характеристики пацієнтів, які мають прогностичне значення для вибору лікувальної стратегії, як і раніше, залишаються нез’ясованими. Враховуючи брак спостережень за ускладненим перебігом коронавірусної інфекції, робоча група експертів по розробленні та експертизі ґрунтовності клінічних рекомендацій (GRADE) зробила аналіз 53 рекомендацій. Дослідники на чолі з Валідом Алаззані (Walid Alhazani), відділ медичних досліджень, Університет Макмастера, м. Гамільтон, Канада, провели аналіз існуючих проблем та внесли доповнення у сталі рекомендації інтенсивної терапії, які відкривають нові можливості для практичної медицини (Alhazzani W. et al., 2020). Основні положення наведені нижче.

Інфекційний контроль та проведення тестування

Усі аерозольгенеруючі процедури рекомендовано проводити в вентильованих приміщеннях із негативним тиском (слабка рекомендація).
Виконання аерозольгенеруючих процедур у пацієнтів на механічній респіраторній підтримці вимагає застосування респіраторів типу N95, FFP2 з метою посилення захисту (Smith J.D. et al., 2016) (напрацьована рекомендація).
При будь-яких контактах із пацієнтами COVID-19 без респіраторної підтримки, у тому числі виконання процедур без генерації аерозолю, медичним працівникам рекомендовано застосування медичних/хірургічних масок (слабка рекомендація).
Враховуючи підвищення ризику поширення інфекційного агента під час повторних спроб інтубації, проведення ендотрахеальних процедур настійливо рекомендовано доручити найбільш досвідченому лікарю (напрацьована рекомендація).
У разі необхідності тестування заінтубованих пацієнтів перевага надається пробам з нижніх дихальних шляхів, зважаючи на перевагу ендотрахеального аспірату над бронхіальними змивами або зразками бронхо-альвеолярнрного лаважу (слабка рекомендація).

Коментарі дослідників. Хоча статистично значущої різниці ефективності між респіраторами та медичними масками не виявлено, відсутність точних даних щодо тривалості інкубаційного періоду коронавірусної інфекції та потенційна вірогідність прихованого перебігу дозволяють розглядати кожного пацієнта з ознаками респіраторної інфекції як підозрілого на COVID-19.

Корекція гемодинаміки

Під час первинного огляду пацієнтам із клінічними проявами COVID-19 рекомендовано вимірювання температури тіла, тестування часу наповнення капілярів, визначення рівня лактату в сироватці крові (слабка рекомендація).
У разі необхідності проведення реанімаційних заходів вищу ефективність надала рестрикційна інфузійна тактика з переважним застосуванням збалансованих кристалоїдних розчинів над колоїдними (слабка рекомендація).
Застосування розчину гідроксиетилкрохмалю, желатинів та декстранів у пацієнтів у шоковому стані, як і рутинне призначення альбуміну, не рекомендовано (Lewis S.R. et al., 2020) (сильна рекомендація).
У дорослих з ускладненим перебігом респіраторної інфекції на механічній вентиляції рекомендована доза судинно-активних препаратів, що визначається шляхом титрування до цільового значення середнього тиску в дихальних шляхах (МАР) 60–65 мм рт. ст. Серед препаратів із судинозвужувальною дією перевага надається норепінефрину, як такому, що найкраще переноситься, та безпечному. У разі недосягнення цільового МАР рекомендовано додати вазопресин (Yam L.Y. et al., 2003) (слабка рекомендація).
Інотропні ефекти добутаміну, зокрема збільшення гіпоксії серцевого м’яза, обмежують застосування препарату в пацієнтів у шоковому стані (сильна рекомендація). Однак комбінація добутаміну та коригованої в бік підвищення дози норепінефрину зумовили вищу ефективність у разі посилення клінічних проявів серцевої недостатності та персистуючої гіпоперфузії порівняно з монотерапією норепінефрином (слабка рекомендація).
У пацієнтів із рефрактерним шоковим станом були ефективними глюкокортикостероїди (ГКС) у низьких дозах (слабка рекомендація).

Коментарі дослідників. Незважаючи на існуючі можливості медикаментозної терапії, вибір реанімаційної стратегії у пацієнтів із коронавірусною інфекцією становить певні труднощі. Рідинна чи інфузійна реанімація зарекомендувала себе як ефективний метод, який сприяє зниженню летальності та зменшенню тривалості перебування в реанімаційному відділенні пацієнтів. Однак відсутність достатнього якісного досвіду лікування пацієнтів з вірус-індукованими життєзагрозливими станами поставила низку питань, які вимагають дослідження переваг рестрикційної рідинної стратегії над ліберальною, ефективності, доступності та вартості розчинів.

Штучна вентиляція легень

Розпочинати респіраторну підтримку рекомендовано при сатурації ˂90–92% (ближче до сильної рекомендації) та у пацієнтів із клінічними ознаками гострої дихальної недостатності ≤96% (сильна рекомендація).
У разі виникнення гострої дихальної недостатності або неефективності конвенційної оксигенотерапії перевага надається високопоточній назальній оксигенотерапії (HFNOT) як методу, який забезпечує потоки в носових канюлях до 60 л/хв та концентрацію кисню в повітряній суміші до 100%. У разі неможливості проведення HFNOT рекомендовано ендотрахеальну інтубацію (слабка рекомендація).
Вибір режиму механічної респіраторної підтримки зумовлений стабільністю клінічного стану пацієнта. Ефективність малоінвазивної респіраторної підтримки рекомендовано визначати результатами погодинного аналізу респіраторних властивостей легень та клінічного стану пацієнта, який має за мету своєчасну корекцію параметрів респіраторної підтримки (слабка рекомендація).
Ефективність та безпека застосування кисневого шолома порівняно з кисневою маскою у пацієнтів із COVID-19 не доведена (слабка рекомендація).
При встановленні параметрів штучної вентиляції легень (ШВЛ) у пацієнтів із гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС) оптимальний обсяг вдиху (Vt) становить 4–8 мл/кг маси тіла, тиск плато (Pplat) ˂30 мм рт. ст. (сильна рекомендація).
Стратегія досить високого рівня позитивного тиску наприкінці видиху (PEEP) зумовила ефективність досягнення максимального статистичного комплаєнсу у пацієнтів із помірним та/чи тяжким ГРДС за умови вчасного попередження баротравми легень (сильна рекомендація).
Клінічні спостереження довели перевагу рестриктивної стратегії реанімаційної терапії у пацієнтів із підтвердженим ГРДС (сильна рекомендація).
Зміна положення тіла пацієнта (prone-положення) з помірним і тяжким ГРДС на механічній ШВЛ рекомендована кожні 12–16 год на тлі медикаментозної седації та нейроплегії (сильна рекомендація).
З метою зменшення «вентиляційного голоду» зумовленого зменшенням швидкості потоку у prone-положенні, неперервній глибокій седації або при постійно високому Pplat рекомендовано проводити інфузію ɤ-аміномасляної кислоти впродовж 48 год.
Рутинне застосування інгаляційного оксиду азоту у пацієнтів із помірними або тяжкими порушеннями дихання не рекомендоване, однак допустиме як засіб невідкладної терапії лівошлуночкової серцевої недостатності з метою покращення дифузної спроможності легень та зниження внутрішньолегеневого тиску (сильна рекомендація).
У разі неефективності ректрутмент-маневра (RM_s) рекомендована стратегія послідовного підвищення тиску в легенях — ступінчастий або титраційний рекрутмент (слабка рекомендація).
Екстракорпоральна мембранна оксигенація рекомендована пацієнтам із рефрактерною до механічної респіраторної підтримки гіпоксемією (слабка рекомендація).
У разі неуспішності респіраторних стратегій слід розглянути питання щодо припинення респіраторної підтримки (слабка рекомендація).

Коментарі дослідників. Базуючись на клінічному досвіді, встановлено, що кисневої терапії потребують ≈41% госпіталізованих пацієнтів, з яких у 70% наявний несприятливий коморбідний фон. Однак частота проведення респіраторної підтримки, як і раніше, залишається нез’ясованою. Вибір режиму респіраторної підтримки базується на клінічних симптомах респіраторної інфекції, наявності коморбідності, потенційної загрози поширення інфекції в лікарні та безпеки медичного персоналу. Попередні результати свідчать про ефективність процедури ЕКМО у пацієнтів із рефрактерними вірус-індукованими станами за умови наявності ресурсів та навченого персоналу. Усі наведені в рекомендаціях параметри респіраторної терапії засновані на накопиченому клінічному досвіді та потребують подальшого дослідження.

Лікування

Помилково призначати препарати групи ГКС системної дії пацієнтам, які перебувають на респіраторній підтримці, за винятком пацієнтів із ГРДС на механічній ШВЛ (Rygard S.L. et al., 2018) (слабка рекомендація).
З метою профілактики бактеріальних ускладнень пацієнтам із респіраторними порушеннями, які перебувають на механічній ШВЛ, рекомендовано емпіричне застосування антибактеріальних препаратів із проведенням щоденної оцінки клінічно-лабораторного стану пацієнта (слабка рекомендація).
Контроль температури тіла рекомендовано проводити за допомогою парацетамолу (слабка рекомендація).
Етіологічне лікування пацієнтів із респіраторною інфекцією, викликаною коронавірусом, наразі не відоме. Була висунута гіпотеза щодо переваг застосування у пацієнтів із SARS-CoV-2 засобів із противірусною дією, рекомбінантних інтерферонів, антипротозойних препаратів та моноклональних антитіл. Проте безпека не була доведена (слабка рекомендація) (Felsenstein S. et al., 2020).

Коментарі дослідників

У сучасних поглядах на механізм формування вірус-індукованої пневмонії увага приділяється гіперімунної реакції з надмірним виділенням прозапальних цитокінів. Враховуючи складнощі клінічної ситуації, зумовлені вікозалежною коморбідністю та наявністю потенційних факторів спадковості, застосування будь-яких препаратів рекомендоване з урахуванням безпеки для пацієнта. Відносно вибору антибіотиків рекомендації базуються на екстрапольованих результатах лікування у разі негоспітальних пневмоній та на оцінці індивідуального ризику для пацієнта. Залишається дискусійним застосування і нестероїдних протизапальних препаратів у пацієнтів із SARS-CoV-2, незважаючи на властиву цим препаратам широту терапевтичної дії. Триває дослідження ефективності імуномодулювальних засобів, зокрема плазми крові реконвалесцентів. Температура тіла не має прогностичного значення для перебігу SARS-CoV-2. Доведене тривале персистування вірусу в слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів та в калі зумовлює подальший пошук етіотропного лікування та специфічної профілактики.

Alhzzani W., Moller M.H., Yaseen A.M. et al. (2020) Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med., Mar. 28: 1–34. doi: 1007/s00134-020-06022-5.
Lewis S.R., Pritchard M.W., Thomas C.M. et al. (2020) Pharmacological agents for adults with acute respiratory distress syndrome (https://doi.org/10.1002/14651858.CD004477.pub3).
Felsenstein S., Herbert J.A., McNamara P.S. et al. (2020) COVID-19: Immunology and treatment options. Clin. Immunol., 215: 108448. doi: 10.1016/j.clim.2020.108448.
Yam L.Y., Chen R.C., Zhong N.S. (2003) SARS: ventilatory and intensive care, 8(Suppl.): S31–S35.
Rygard S.L., Butler E., Granholm A. et al. (2018) Low-dose corticosteroids for adult patients with septic shock: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Intensive Care Med., 44: 1003–1016.
Smith J.D., MacDougall C.C., Johnstone J. et al. (2016) Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks in protecting health care workers from acute respiratory infection: a systematic review and meta-analysis, 188: 567–574.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7101866/

Жарікова Юлія