Когда можно утаить диагноз от пациента?

В соответствии с Законом Украины «Основы законодательства Украины о здравоохранении» (далее — Основы) к профессиональным обязанностям врачей, помимо оказания медицинской помощи, постоянного повышения уровня профессионализма и многого другого, относится также надлежащее ведение медицинской документации (далее — МД).

На сегодня в сфере здравоохранения утверждено более 280 учетно-статистических форм МД, которые ведутся в лечебно-профилактических учреждениях (далее — ЛПУ).

В ходе проверок субъектов хозяйственной деятельности по осуществлению медицинской практики со стороны МЗ Украины типичным является нарушение специальных требований Лицензионных условий по надлежащему ведению МД. Требования к оформлению МД утверждены приказами МЗ Украины № 378 от 10.07.2007 г., № 1 от 04.01.2001 г., № 181 от 15.05.2001 г., № 369 от 29.12.2000 г., №160 от 11.07.2000 г., № 302 от 27.12.1999 г., №184 от 26.07.99 г., №197 от 05.08.1999 г., сменившими приказ МЗ Украины № 258 от 03.07.2001 г. «Об утверждении типовых инструкций относительно заполнения форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений».

Правильное ведение МД важно не только для соблюдения лицензионных условий. Оригинал правильно заполненной МД — веское доказательство надлежащего исполнения служебных обязанностей при оспаривании действий медицинских работников в суде.

Поэтому очень важно иметь Положение о ведении медицинской документации, разработанное согласно потребностям конкретного ЛПУ, в котором, кроме правил ведения, будут приведены требования к хранению оригиналов МД, запрет на ее копирование (возможны только выписки) и ряд других положений.

Общие требования к ведению МД:

объективность;
читабельность (можно иметь отпечатанный вариант МД с разборчивой подписью ответственного за информацию, с указанием его фамилии, инициалов, звания в конце отпечатанного документа);
аккуратность;
своевременность внесения записей;
указание даты и времени проведения осмотра;
разборчивая подпись с указанием фамилии, инициалов, звания (врач, врач-интерн, врач-куратор и т.д.).

В случае внесения неверных данных в МД, необходимо провести исправления в соответствии с требованиями к документообороту, а именно: перечеркнуть недостоверные данные тонкой чертой, обозначить, что запись сделана ошибочно, рядом внести правильную запись, поставить дату исправления, подпись, инициалы, а также печать ЛПУ. Категорически запрещено проводить исправления так, как это делают в большинстве случаев — замазывать корректором, вырывать листы из карты.

Электронный вариант МД позволяет соблюдать основные требования к ее ведению (читабельность, аккуратность, своевременное внесение записей). Однако приказом МЗ Украины № 330 от 05.07.2005 г. «О внедрении ведения электронного варианта учетных статистических форм в лечебно-профилактических учреждениях» обозначен широкий круг МД, которая не может вестись только в электронном виде. То есть для такого перечня, а он достаточно велик и включает все основные формы МД, обязательным является ее ведение именно в письменном виде с возможным дублированием на электронном носителе.

Относительно хранения и уничтожения МД есть ряд нюансов. Хранению и уничтожению подлежит лишь МД строгой отчетности в связи с окончанием сроков хранения или в связи с порчей, например больничных листов. Данные требования закреплены приказом МЗ Украины № 573 от 07.10.2008 г. «Инструкция о порядке учета медицинских бланков строгой отчетности», а также инструкцией Главного архивного управления при Кабинете Министров Украины по ведению, хранению и утилизации документов строгой отчетности.

Также необходимо подробнее остановиться на правилах заполнения и хранения самого распространенного МД — карты амбулаторного/стационарного больного.

Медицинская карта амбулаторного больного, история болезни пациента стационара являются неотъемлемой частью МД ЛПУ. Как сообщало наше издание, с целью неразглашения врачебной тайны подобная МД может быть предоставлена в следующих случаях:

лично в руки пациенту;
законному представителю (родителям детей в возрасте до 14 лет, опекунам, попечителям, а также другим представителям на основании предоставленных полномочий);
по факту получения запроса от прокурора;
по факту получения запроса из суда.

При этом пациент или законный представитель может получить, например, свою медицинскую карту лишь для ознакомления в присутствии медицинского персонала ЛПУ. При необходимости получения медицинской информации о своем состоянии здоровья для предоставления в другие учреждения, пациенту выдается выписка. В случае смены места жительства — оформляется расширенная выписка. В исключительных случаях при необходимости изъятия из медицинской карты оригиналов заключений специализированных медицинских учреждений в карте амбулаторного больного оставляют копию этих документов с распиской пациента о получении их на руки. Если оригинал будет утерян, испорчен — пациент должен обращаться за восстановлением документа в организацию, первоначально оформившую это заключение.

МД или медицинская информация о состоянии здоровья подростка (14–18 лет) может быть предоставлена родителям или законным представителям только при наличии его письменного согласия.

В отношении полноты предоставления информации о состоянии здоровья пациенту есть исключение. Согласно требованиям Гражданского кодекса и Основ, если полная, достоверная информация о состоянии здоровья может навредить пациенту, то врач имеет право ограничить количество предоставляемой информации. Так, по деонтологическим соображениям вместо фактического заболевания врач может менять в листке нетрудоспособности формулировку диагноза и шифр международной классификации болезней (МКБ-10). При этом он обязан получить на такие действия письменное согласие руководства (заведующего отделением) и сделать в медицинской карте стационарного или амбулаторного больного запись о действительном диагнозе с обоснованием изменений.

По материалам выступления Е. Беденко-Зваридчук,
юриста, врача, главы Комитета по медицинскому праву Ассоциации юристов Украины, руководителя проекта
«103-law.org.ua»