COVID-19 та декомпенсований цироз печінки | Український Медичний Часопис

Враховуючи імунну дисфункцію та надзвичайно високу частоту коморбідності, пацієнтів із прогресуючим захворюванням печінки (ПЗП) відносять до групи підвищеного ризику щодо ускладненого перебігу SARS-CoV-2 (Fix O.K. et al., 2020). Встановлені особливості поширення в популяції та висока вірулентність коронавірусу вимагають дотримання певних заходів — від незначних обмежень до суворого карантину. Однак епідеміологічні заходи суттєво обмежили доступність кваліфікованої медичної допомоги пацієнтам із ПЗП, що зумовило перегляд лікувальної стратегії та зміщення акценту з агресивних методів лікування на рутинне спостереження цих пацієнтів. Відсутність достатнього якісного досвіду лікування та моніторингу пацієнтів із ПЗП у карантинних умовах спонукало провідних експертів — гепатологів світового рівня Расела Розенблатта (Rosenblatt R.) та Елізабет Верна (Verna E.), Центр лікування захворювань печінки і трансплантації, м. Нью Йорк, США, провести аналіз наявних проблем (Verna E.C., Rosenblatt R., 2020) з метою доповнення чинних рекомендацій. Основна мета дослідження — встановлення нових клінічних характеристик пацієнтів із некомпенсованим цирозом. Результати опубліковано у журналі «Clinical Liver Disease» (Патологія печінки).

Варикозне розширення вен стравоходу

1. Згідно з чинними клінічними настановами, езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) — метод першої лінії для проведення скринінгу та лікування варикозного розширення вен стравоходу у пацієнтів із некомпенсованим цирозом печінки. Зважаючи на епідеміологічні обмеження, прийняття рішення щодо відтермінування процедури базують на показниках ригідності печінки <20–25 кПа окремо або в комбінації з тромбоцитами периферичної крові >150 000/мм³ (Garcia‐Tsao G. et al., 2017).

2. Експертами рекомендоване розширення застосування неселективних блокаторів β-адренорецепторів, виходячи з показника ригідності печінки <20–25 кПа та чисельності тромбоцитів (Tr) >150 000/мм³.

3. Абсолютними показаннями для виконання ЕГДС залишаються гостра кровотеча зі стравоходу та процедура послідовного перев’язування варикозних стравохідних вен.

Експертами запропоновано такий алгоритм (схема 1).

Схема 1. Алгоритм прийняття клінічно правильного рішення

Гепатоцеллюлярна карцинома

1. На відміну від сталих рекомендацій рутинного проведення скринінгу гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) кожні 6 міс, після визначення факторів ризику рекомендовано знизити частоту скринінгу до 1 разу за 8 міс, оскільки визначений час подвоєння пухлинної маси становить 4–8 міс (Meyer T. et al., 2020).

2. Рішення щодо інтервалів відвідування спеціаліста при підозрі на ГЦК або спостереженням за стадійністю захворювання приймається багатопрофільною командою спеціалістів з урахуванням наявності спеціалістів у медичному закладі, навантаження на технічний ресурс та визначення ступеня комфорту медичного персоналу та пацієнта (схема 2).

Схема 2. Простий алгоритм прийняття рішення

Моніторинг пацієнтів до/після трансплантації печінки

1. У сучасних поглядах на механізм коронавірусної інфекції увага приділяється надмірній імунній відповіді, яка спричиняє високу смертність серед групи ризику, до якої входять пацієнти з ПЗП. Як і раніше, наявний брак результатів виживаності пацієнтів, які перенесли трансплантацію органів, під час пандемії респіраторної інфекції. Згідно зі статистичними даними, у США смертність серед цих пацієнтів досягає 24%, з підвищенням до 52% у разі застосування респіраторної підтримки.

2. Питання застосування препаратів з імуносупресивною дією залишається суперечливим. Аналіз летальності у пацієнтів із ПЗП в Італії не свідчить про дозозалежний вплив імуносупресорів на летальність пацієнтів із некомпенсованим цирозом печінки.

3. Безпека застосування антивірусних та імуномоделюючих препаратів потребує подальшого дослідження. Рішення щодо застосування препаратів патогенетичного лікування приймається багатопрофільною командою за принципом переваги користі над ризиком в кожному окремому випадку залежно від клінічних симптомів та коморбідності.

4. З метою зменшення розміру пухлини у пацієнтів із ПЗП перевага надається методам місцево-регіонарної терапії, зокрема радіоемболізації ітрієм 90 (⁹⁰Y).

5. Також залишається нез’ясованим тривалість набутого імунітету проти респіраторної інфекції, викликаної новим штамом коронавірусу, що потребує пошуку нових підходів до підготовки та проведення трансплантації печінки.

Таким чином, необхідно проводити дослідження додаткових факторів ризику, які підвищують імовірність ускладненого перебігу SARS-CoV-2 у пацієнтів із ПЗП.

Garcia‐Tsao G., Abraldes J.G., Berzigotti A. et al. (2017) AASLD practice guidelines: portal hypertensive bleeding in cirrhosis: risk stratification, diagnosis, and management. Hepatology, 65: 310–335.
Fix O.K., Hameed B., Fontana R.J. et al. (2020) Clinical Best Practice Advice for Hepatology and Liver Transplant Providers During the COVID‐19 Pandemic: AASLD Expert Panel Consensus Statement. Hepatology. Available at: 10.1002/hep.31281.
Meyer T., Chan S., Park J. (2020) Management of HCC during COVID‐19: ILCA guidance. Apr. 8 (https://ilca-online.org/management-of-hcc-during-covid-19-ilca-guidance/).
Verna E.C., Rosenblatt R. (2020) COVID 19: Management of Decompensated Cirrhosis and Liver Transplant Recipients. Clin. Liver Dis. (Hoboken), 15(5): 200–203. Published online 2020 May 21. doi: 10.1002/cld.968 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7280636/).

Юлія Жарікова