Андрій Дубенко, доктор медичних наук, професор, провідний співробітник ДУ «Інститут неврології, психіатрії і наркології НАМН України», присвятив доповідь методу терапевтичного моніторингу лікарських препаратів у пацієнтів з епілепсією (ТМЛ). Наразі епілепсія у 70% пацієнтів піддається лікуванню з досягненням стійкої ремісії завдяки правильно підібраній лікувальній дозі препарату з протисудомною дією (Watson R., 2014). Застосування ТМЛ виправдано у лікуванні пацієнтів з порушеннями емоційно-психічної сфери, що зумовлено хронічним перебігом порушень і тривалою фармакологічною підтримкою (Nabbout R. et al., 2020). Метод дозволяє встановити зв’язок між клінічними симптомами, тяжкістю перебігу епілепсії та ефективними лікувальними дозами антиконвульсантів та є корисним інструментом персоніфікованого лікування пацієнтів із захворюваннями нервової системи. Недостатнє застосування ТМЛ спричиняє складнощі вибору препарату та підбору адекватної лікувальної дози, зважаючи на широкий спектр, токсичні ефекти та непряму фармакокінетику антиконвульсантів (фентоїн). Андрій Дубенко зауважив, що ТМЛ є частиною поглибленого фармако-генетичного дослідження системи Р450, активність якої істотно впливає на концентрацію препарату в сироватці крові та здатна змінювати лікувальний ефект протисудомних засобів. Доцільне застосування методу при політерапії, зміни торгової назви та/або зміни дози діючої речовини в препараті, а також у пацієнтів із коморбідністю для зменшення вираженості побічних ефектів від взаємодії препаратів різних груп. Метод забезпечує можливість динамічного контролю адекватності високих доз антиконвульсантів та прихильності до лікування пацієнтів (комплаєнс). Особливе значення це набуває при виборі стратегії лікування жінок фертильного віку, зокрема при настанні вагітності. Зважаючи на суперечливість питання підвищення частоти ускладненого перебігу вагітності у жінок з епілепсією, застосування ТМЛ є невід’ємною частиною передгравітарної підготовки та суттєво підвищує рівень безпеки материнства. На завершення доповіді зазначена відсутність стандартизації показників концентрації антиконвульсантів, що виводить на перший план клінічні симптоми епілепсії та особливості перебігу захворювання.
Володимир Харитонов, лікар-невролог-епілептолог, завідувач дитячим відділенням Київської міської лікарні № 1 імені академіка Павлова, діючий член Європейської академії епілептології (EUREPA) та Міжнародної асоціації дитячих неврологів (ICNA), висвітлив проблеми проведення генетичного дослідження пацієнтів з епілепсією, з якими стикається лікар-практик. Наразі описано більше як 100 генів, мутації яких викликають виникнення епілепсії. Враховуючи багатофакторний генез епілепсії, спричинений як вродженими, так і набутими чинниками, основна мета молекулярного дослідження хворого спрямована на виявлення причини рефрактерності до лікування та пошук нової ефективної лікувальної стратегії та профілактики (Thodeson D.M. et al., 2019). Враховуючи багатофакторний генез епілепсії, зумовлений як вродженими, так і набутими чинниками, основною метою молекулярного дослідження хворого є виявлення причини рефрактерності до лікування та пошук нової ефективної лікувальної або профілактичної стратегії (Thodeson D.M. et al., 2019). Окрім спадкової, генетичне дослідження допомагає виявити моногенну епілепсію та мозаїчні форми хвороби, що полегшує стан невідомості для пацієнта та має практичне значення при виборі лікування, визначення можливості соціалізації дітей на основі довготривалого прогнозу. Доповідач надав стислу характеристику різним типам секвенування. Так, у разі зрозумілого фенотипу захворювання, наприклад при синдромі Драве або хворобі Віво (дефіцит транспортера глюкози 1-го типу), достатньо секвенування одного гена. У складніших випадках поширене панельне секвенування. Однак, незважаючи на потенціал отримання інформації про декілька тисяч генів, на практиці секвенування панелей малоінформативне. Зокрема, інформативність панелі з 90 генів не перевищує 20%. Частково це пов’язано із проблемою підтвердження достовірності отриманої інформації на генному, клінічному та фенотипічному рівні. Окрему увагу В. Харитонов приділив вибору лабораторії для генетичного дослідження. Основною перевагою серйозної лабораторії є кількість копій ДНК досліджуваного матеріалу та можливість комп’ютерного моделювання частин екзома (in siliko). Тоді як поширене визначення поведінкових та харчових панелей ні діагностичного, ні прогностичного значення не мають. До більш складних та вартісних методів належать повне екзомне дослідження кодуючих білки генів, кількість яких становить 1–2% геному. Основна складність полягає в інтерпретації отриманої інформації, оскільки правдивість результатів визначається шляхом порівняння та залежить від величини бази даних лабораторії. Посилаючись на світову практику, доповідач рекомендував екзомний метод для виявлення мутацій de novo у пацієнтів з епілептичною енцефалопатією (Stafstrom C.E., Kossoff E.H., 2016). Серед інших методів молекулярного дослідження В. Харитонов виокремив метод виявлення хромосомних аберацій (CGH&arrays), результати якого прояснюють тяжкість порушень нейро-психічного розвитку. Зокрема, метод зворотно- транскриптазної полімеразно-ланцюгової реакції застосовують для виявлення Fragile-Х-хромосоми.
Джерелом ДНК може бути будь-яка клітина з ядром, але частіше використовують переферичну кров (лейкоцити), слину, букальні зішкоби, тканини головного мозку (при фокально-кортикальних дисплазіях) та шкіру (при нейро-кутанних синдромах). Лікар попередив від упереджених висновків у складних клінічних випадках. Негативний результат молекулярного дослідження свідчить лише про нез’ясованість генетичної причини та передбачає подальше дослідження. Інколи результат потребує тимчасово відкладеної оцінки з урахуванням змін у клінічній картині. Повторне молекулярне дослідження рекомендоване пацієнтам із дитячою епілепсією, рефрактерною до широкого спектра протисудомних препаратів, без патологічних нейровізуальних змін. Бурхливий розвиток молекулярної діагностики спричинив виникнення новітніх лікувальних технологій, зокрема застосування вірусних капсидів із генно-модифікованою вірусною ДНК, які надають можливість «відремонтувати» уражені гени. З урахуванням розвитку та поширення репродуктивних технологій та практичних перспектив редагування геному за допомогою механізму CRISP постає питання стандартизації методів молекулярної діагностики з метою преімплантанційної, пре- та постнатальної профілактики вроджених порушень. Наразі рутинне повне секвенування геному не доцільне головним чином внаслідок отримання масиву інформації, інтерпретація якої неможлива на сучасному рівні розвитку науки.
- Nabbout R., Kuchenbuch M. et al. (2020) Impact of predictive, preventive and precision medicine strategies in epilepsy. Doi.org/10.1038/s41582-020-0409-4 (https://www.nature.com/articles/s41582-020-0409-4).
- Stafstrom C.E., Kossoff E.H. (2016) Epileptic Encephalopathy in Infants and Children. Epilepsy Curr., 16(4): 273–279. doi: 10.5698/1535-7511-16.4.273.
- Thodson D.M., Park J.Y. (2019). Genomic testing in pediatric epilepsy. Cold Spring Harb. Mol. Case Stud., 5(4): a004135. doi: 10.1101/mcs.a004135
- Watson R. (2014) A Review of Phenytoin Monotherapy in Adults With Nonrefractory Status Epilepticus. J. Pharm Technol., 31(3): 99–103. doi: 10.1177/8755122514554457.
Юлія Жарікова
