Актуальність
Серцево-судинні захворювання займають перше місце серед усіх причин смертності у світі. Значна частка цих смертей припадає на серцеву недостатність (СН). СН — клінічний синдром, з характерними скаргами пацієнтів, а саме — задишкою, набряком кінцівок, слабкістю, що можуть супроводжуватися певними об’єктивними ознаками (наприклад підвищеним тиском в яремних венах, крепітацією у легенях, периферичними набряками).
Як відомо, близько 50% усіх випадків СН становлять пацієнти зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка (СНзФВ), крім того, загальна чисельність пацієнтів з цією патологією продовжує неухильно зростати. На сьогодні ефективні методи терапії СНзФВ відсутні, у зв’язку з чим лікування цих пацієнтів викликає труднощі серед фахівців. Американський коледж кардіологів (American College of Cardiology — АСС) разом із медичним порталом Medscape випустили 5 рекомендацій для лікарів, які здійснюють менеджмент пацієнтів із СНзФВ.
Основні рекомендації
- Діагностичні складнощі при СНзФВ
Діагностика СНзФВ може створювати складнощі для більшості лікарів, адже на сьогодні відсутній єдиний діагностичний тест або біомаркер, який є специфічним для цього захворювання. Крім того, пацієнти зі СНзФВ можуть мати й інші коморбідні захворювання (наприклад ожиріння, легеневі захворювання, цукровий діабет), які також можуть імітувати симптоми СН, такі як задишка при фізичному навантаженні або втома. Незважаючи на те, що проведення трансторакальної ехокардіографії (ехоКГ) є критичним компонентом менеджменту пацієнтів цієї групи при встановленні діагнозу СНзФВ, наявність або відсутність будь-якого з нижченаведених симптомів є недостатньою для встановлення або виключення діагнозу: діастолічна дисфункція, ознаки підвищення тиску в лівому шлуночку, підвищення систолічного артеріального тиску (САТ) у правому шлуночку. Крім того, пацієнти зі СНзФВ та коморбідною патологією, особливо зі супутнім ожирінням, можуть мати нормальний рівень BNP, що також призводить до плутанини при встановленні діагнозу.
Відповідно до сучасних рекомендацій, при діагностиці пацієнтів із підозрою СНзФВ запропоновано використовувати такі алгоритми діагностики: HFA-PEFF та H2FPEF. HFA-PEFF, характеризується чотириступінчатим алгоритмом, що включає:
Крок 1: передтестову ймовірність.
Крок 2: діагностичне обстеження.
Крок 3: розширене обстеження.
Крок 4: визначення етіології СНзФВ.
HFA-PEFF включає клінічну оцінку, ехоКГ у спокої і при навантаженні, визначення рівня BNP, а також інвазивну оцінку гемодинаміки і визначення етіології СН. Інвазивне вивчення гемодинаміки передбачає катетеризацію серця, яка пов’язана з певними складнощами і ускладненнями, що обмежує її використання в рутинній клінічній практиці. У попередньому гайдлайні HFA та ESC 2016 р. рекомендовано виконувати оцінку анамнезу, ознак та симптомів СН, а також оцінку інструментального та лабораторного обстеження.
H2FPEF є ще одним рекомендованим інструментом для визначення СНзФВ, яка включає вік пацієнта, індекс маси тіла, величину E/e’ (відношення швидкості E трансмітрального діастолічного потоку до середньої швидкості руху фіброзного кільця мітрального клапана), систолічний тиск у легеневій артерії та наявність або відсутність фібриляції передсердь (ФП).
- Контроль коморбідних захворювань.
Незважаючи на те що СНзФВ часто характеризується фенотиповою неоднорідністю, більшість пацієнтів також мають й іншу коморбідну патологію, включно з артеріальною гіпертензією, ФП та захворюваннями клапанів серця. Лікування артеріальної гіпертензії є одним з найважливіших моментів менеджменту пацієнтів щодо зниження захворюваності та смертності пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, включно зі зменшенням кількості госпіталізацій, пов’язаних зі СН. Крім того, при менеджменті пацієнтів важливо оцінювати наявність клапанної патології або ішемічної хвороби серця (ІХС). Цукровий діабет також є поширеним коморбідним захворюванням серед пацієнтів із СНзФВ і часто підвищує ризик госпіталізації цих пацієнтів, тому її лікування є важливим у менеджменті пацієнтів. Так, результати дослідження EMPEROR продемонстрували, що застосування іSGLT-2 на додаток до стандартної терапії суттєво, швидко і тривало знижувало ризик серцево-судинної смерті на 38%.
- Більшість препаратів, що успішно застосовуються в терапії пацієнтів із СН і зниженою фракцією викиду, не продемонстрували своєї ефективності у хворих на СНзФВ.
На сьогодні відсутні переконливі докази того, що препарати, які ефективні у пацієнтів із СН та зниженою фракцією викиду, є також ефективними при СНзФВ. Так, результати попередніх досліджень щодо застосування інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ), блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ (БРА), блокаторів бета-адренорецепторів (ББА) та інгібіторів неприлізину (ARNI) не досягли первинних кінцевих показників ефективності. Крім того, не продемонстрована й ефективність застосування дигоксину та інших класів препаратів, які застосовують при СН, у пацієнтів із СНзФВ.
- Необхідно контролювати стан правого шлуночка у хворих на СНсФВ.
При СНзФВ поширеними станами є легенева гіпертензія та дисфункція правого шлуночка. Остання у свою чергу, ймовірно, спричинена поєднанням порушення скоротливої функції та перевантаження правого шлуночка. Результати попередніх досліджень свідчать, що порушення правого шлуночка погіршується з часом, що напряму пов’язано з наявністю коморбідної патології, включно з ФП, ІХС, ожирінням та підвищенням тиску в лівому шлуночку, що, відповідно, призводить до підвищення навантаження на правий шлуночок.
- Пацієнтів із рефрактерною СНзФВ рекомендовано залучати до участі у клінічних дослідженнях.
На сьогодні єдиним варіантом лікування пацієнтів із рефрактерною до стандартної терапії СНзФВ є залучення їх до клінічних досліджень.
- Chan M., Rajda M., Ross H. J. et al. (2020) CCS/CHFS Heart Failure Guidelines: Clinical Trial Update on Functional Mitral Regurgitation, SGLT2 Inhibitors, ARNI in HFpEF, and Tafamidis in Amyloidosis. Society Guidelines, 36(Iss. 2): 159–169 (https://doi.org/10.1016/j.cjca.2019.11.036).
- National Institute for Health and Care Excellence (2018) Chronic heart failure in adults: diagnosis and management NICE guideline [NG106], Sept.
- Pieske B., Tschöpe C., der Boer R.A. et al. (2019) How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J., 40(40): 3297–3317. doi: 10.1093/eurheartj/ehz641.
- Reddy Y.N.V., Carter R.E, Obokata M. et al. (2018) A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation, 138(9): 861–870. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034646.
- Shah S.J., Kitzman D.W., Borlaug B.A. et al. (2016) Phenotype-Specific Treatment of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. A Multiorgan Roadmap. Circulation, 134(1): 73–90. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021884.
- Silverman D.N., Litwin S.E., Tedford R.J. (2020) Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Management: 5 Things to Know. Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Management: 5 Things to Know. Medscape, Oct. 7.
Анна Хиць
