Актуальність
Транскатетерну імплантацію аортального клапана (ТІАК) зазвичай проводять у пацієнтів із симптоматичним тяжким аортальним стенозом. Як відомо, основним ускладненням ТІАК є кровотечі, які можуть загрожувати життю пацієнта. Відповідно до сучасних рекомендацій, всім пацієнтам після ТІАК рекомендоване призначення клопідогреля на додаток до ацетилсаліцилової кислоти (АСК) протягом перших 3–6 міс пацієнтам, які не мають показань до тривалого застосування пероральних антикоагулянтів (ПОАК). Попередні дослідження, щодо оцінки частоти ішемічних подій після стентування коронарних артерій, підтвердили ефективність подвійної антитромбоцитарної терапії у зниженні ризику тромбоемболічних подій. Інші ж дослідження демонстрували протилежні результати. Так, застосування клопідогрелю на додаток до ПОАК у дослідженні POPular TAVI було асоційоване з вищою частотою кровотеч та відсутністю зниження частоти ішемічних подій порівняно з антикоагулянтною терапією. Тож, проведено дослідження, мета якого — оцінити вплив монотерапії АСК порівняно з подвійною антитромбоцитарною терапією на частоту кровотеч і тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів після ТІАК, які не потребують тривалої антикоагулянтної терапії.
Методи
Проведено рандомізоване контрольоване дослідження POPular TAVI, в якому взяли участь пацієнти після ТІАК, які не потребували проведення тривалої антикоагулянтної терапії.
Загалом до дослідження було включено 665 пацієнтів, яких рандомізували на дві групи у співвідношенні 1:1. Перша група прийому АСК + клопідогрель, друга група — монотерапії АСК, тривалість лікування в обох групах становила 3 міс період.
Первинними кінцевими точками були вибрані всі кровотечі протягом 12 міс. Вторинними кінцевими точками було вибрано два комбіновані показники. Перший комбінований показник включав серцево-судинну смерть, не пов’язану з кровотечею чи інфарктом міокарда. Другий комбінований показник включав серцево-судинну смерть, ішемічний інсульт або інфаркт міокарда протягом року.
Результати
До першої групи прийому АСК + клопідогрель було включено 334 пацієнти, до групи монотерапії АСК — 331 пацієнт.
За результатами дослідження кровотечі були у 50 (15,1%) пацієнтів групи монотерапії та у 89 (26,6%) — групи подвійної антитромбоцитарної терапії (відносний ризик (ВР) 0,57, 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,42–0,77; р=0,001).
Кровотечі не пов’язані із ТІАК відзначали у 15,1% групи монотерапії та у 24,9% — групи подвійної терапії (ВР 0,61, 95% ДІ 0,44–0,83; р=0,005).
Аналіз вторинних кінцевих точок продемонстрував, що першого комбінованого показника, який включав серцево-судинну смерть, не пов’язану з ТІАК або інфаркт міокарда, досягли 76 (23%) пацієнтів групи монотерапії та 104 (31,1%) пацієнтів групи подвійної терапії (різниця — 8,2%, ВР 0,74, 95% ДІ 0,57–0,95; р=0,04). Другої вторинної точки, яка включала серцево-судинну смерть, ішемічний інсульт або інфаркт міокарда, досягли 32 (9,7%) пацієнти групи монотерапії та 33 (9,9%) — групи подвійної терапії (різниця – 0,2, ВР 0,98, 95% ДІ 0,62–1,55; р=0,93).
Висновки
Результати дослідження продемонстрували, що серед пацієнтів, які перенесли ТІАК та не мали показань до проведення тривалої антикоагулянтної терапії, частота кровотеч і тромболітичних ускладнень через 1 рік після ТІАК не була значно рідшою при застосуванні монотерапії АСК, порівняно з подвійною терапією АСК + клопідогрель протягом 3 міс періоду.
- Brouwer J., Nijenhuis V.J., Delewi R. et al. (2020) Aspirin with or without Clopidogrel after Transcatheter Aortic-Valve Implantation. Nejm, Aug 30. DOI: 10.1056/NEJMoa2017815.
- Baumgartner H., Falk V., Bax J.J. et al. (2017) 2017 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J;38:2739-2791.
- Nishimura R.A., Otto C.M., Bonow R.O. et al. (2017) 2017 AHA/ACC focused update of the 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol;70:252-289.
- Rodés-Cabau J., Masson J-B., Welsh R.C. et al. (2017) Aspirin versus aspirin plus clopidogrel as antithrombotic treatment following transcatheter aortic valve replacement with a balloon-expandable valve: the ARTE (Aspirin Versus Aspirin + Clopidogrel Following Transcatheter Aortic Valve Implantation) randomized clinical trial. JACC Cardiovasc Interv;10:1357-1365.
Анна Хиць
