Респіраторні алергози: як допомогти пацієнту

Актуальність та результати

Зростаюча забрудненість навколишнього середовища є однією з причин алергічних захворювань, які діагностують у 10–40% населення світу. Алергічні хвороби часто виникають при контакті або стимуляції фактором неімунологічного генезу. Як відомо, в патогенезі алергії основну роль відіграє виникнення комплексу антиген-антитіло, який провокує активацію імунокомпетентних клітин, зокрема алергенспецифічних лімфоцитів. Внаслідок цього виникають запальні процеси шкіри та слизової оболонки респіраторних шляхів, викликаючи клінічні симптоми, характерні для бронхіальної астми (БА) та алергічного риніту (АР). З огляду на важливість клінічної проблеми у рамках процесу неперервної освіти за підтримки Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика проведено вебінар на тему сучасного лікування пацієнтів із алергічними хворобами. Перша частина вебінару була присвячена особливостям клінічної маніфестації БА у дітей. Доповідачка Уманець Тетяна Рудольфівна, доктор медичних наук, головний науковий співробітник відділення захворювань органів дихання та респіраторних алергозів ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені  О.М. Лук’янової НАМН України», розповіла, що у кожної четвертої дитини наявні ознаки алергії. Згідно зі статистичними даними, частота виявлення проблеми не залежить від мінливості території проживання, однак корелює з навичками діагностики.

Одна з надсучасних гіпотез виникнення алергічних захворювань у дітей та дорослих, зокрема БА, є так звана теорія атопічного маршу (АМ), яка передбачає закономірність формування алергічного захворювання з атопічного дерматиту в ранньому дитинстві до респіраторної алергії у старшому віці. АМ є певною мірою умовним терміном, оскільки майже у 50% дітей з атопічним дерматитом не формується подальша респіраторна алергія, а серед пацієнтів з БА не у всіх був атопічний дерматит в ранньому дитинстві. Тому важливість дослідження ендотипів захворювання важко переоцінити.

Лекторка підкреслила, що головними чинниками алергічних захворювань вважаються  дисфункція бар’єрного захисту шкіри, спричинена мутацією гена FLG, та порушення імунологічної відповіді. Порушення бар’єрної функції шкіри активує імунокомпетентні кератоцити, які через продукування інтерлейкінів-2, -4, тимічного стромального лімфопоетину та інших біологічно активних речовин, сприяють переформуванню фенотипу дендритних антигенпрезентуючих клітин на запальний фенотип. У результаті формуються алергенспецифічні Т- та В-лімфоцити, які з кровотоком потрапляють до органів-мішеней, серед яких основними вважаються шкіра, респіраторні шляхи та кістковий мозок. Таким чином, внаслідок осідання алергенспецифічних лімфоцитів у шкірі або в слизовій оболонці респіраторної системи виникає персистуюче запалення на тлі вироблення імунокомпетентними клітинами кісткового мозку імуноглобулінів. На дебют АМ впливає ранній початок порушень, тривала персистенція атопічного дерматиту, обтяжений сімейний анамнез та розвиток полісенсибілізації.

Оскільки 60% дітей реалізують БА за фенотипом АМ, для визначення груп ризику щодо виникнення захворювання практичне значення має застосування такого прогностичного алгоритму (індекс астми):

• більше 4 епізодів рецидивуючих свистячих хрипів (візингу);
• підтвердження атопічного дерматиту;
• обтяжений сімейний анамнез;
• рання сенсибілізація до одного та більше алергенів.

Доповідачка приділила увагу результатам когортного дослідження DBN (Bornehag C-G, 2005–2007), яке довело зв’язок між виникненням атопічного дерматиту та подальшими порушеннями алергічного генезу. У ході дослідження з’ясоване істотне підвищення ризику виникнення БА у дорослих на тлі тривалої персистенції атопічного дерматиту та/чи БА в дитячому віці. Таким чином, до групи ризику щодо виникнення БА входять діти віком <2 років з середнє-тяжким і тяжким перебігом атопічного дерматиту. При цьому ранній початок персистуючого атопічного дерматиту виявився пов’язаним із дебютом БА у дітей віком ≤4 років. Додатковими факторами ризику виявилася харчова алергія на соєвий та молочний білок.

Діагностика БА

Діагностика передбачає виявлення та оцінку таких симптомів:

• не пов’язаний із респіраторними симптомами повторювальний кашель непродуктивного характеру з підсиленням вночі та/або на тлі емоційної реакції;
• епізод візингу у вигляді свистячого чи утрудненого дихання, ядуха;
• зниження активності внаслідок втомлюваності;
• обтяжливий сімейний анамнез.

З метою полегшення діагностики алергічних станів у дітей, зокрема БА, лікарю-практику рекомендовано спиратися на результати пробної 4-місячної терапії: отримання позитивної клінічної відповіді може свідчити про високу ймовірність діагнозу БА. Для дітей старшого віку з метою підтвердження діагнозу БА рекомендовано проведення спірометрії, враховуючи нинішні умови пандемії респіраторної інфекції.

Лікування пацієнтів із БА

З метою отримання клінічної ремісії пацієнтам із БА патогенетичне та симптоматичне лікування призначають згідно з рекомендаціями клінічних настанов. Відповідаючи на запитання, хто повинен призначати протизапальну терапію, Т. Уманець наголосила на провідній ролі лікаря загальної практики та/чи педіатра у призначенні первинної терапії з подальшим направленням до спеціаліста з метою корекції лікування. Обов’язкова консультація алерголога рекомендована в таких випадках.

1. Відмова від застосування препаратів групи глюкокортикостероїдів (ГКС) (так звана проблема батьків).
2. Індивідуальна непереносимість інгаляційних кортикостероїдів (ІКС).
3. Супутні алергічні захворювання.
4. БА фізичного навантаження.
5. Вірус-індукована БА.
6. Аспірин-індукована БА.

Зважаючи на сучасні фармакологічні досягнення у лікуванні пацієнтів із респіраторними алергозами, доповідачка приділила увагу препарату монтелукасту. Цей засіб винайдений завдяки розширенню бази знань щодо патогенетичної ролі в алергічних реакціях лейкотрієнів — рецепторних білків, які спричиняють потужний бронхоконстрикторний ефект, клінічно асоційований із бронхообструкцією. Фармакологічна дія монтелукаста полягає в пригніченні лейкотрієнових рецепторів та спричиненні бронходилатації. Зважаючи на доведену клінічну ефективність препарату (Kam Lun Ellis Hon et al., 2014), Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) рекомендувало застосування монтелукасту у таких випадках:

• профілактика та лікування БА у дітей віком від 1 року та дорослих;
• профілактика індукованого бронхоспазму у дітей віком від 6 років;
• профілактики сезонного риніту з 2-річного віку;
• лікування та профілактика АР з 6-місячного віку.

Враховуючи ступінчастий підхід до лікування БА у дітей віком 6–11 років згідно з рекомендаціями GINА (Global Initiative for Asthma, Глобальна ініціатива щодо бронхіальної астми), альтернативне лікування комбінацією антилейкотрієнових препаратів з низькими дозами інтраназальних кортикостероїдів, рекомендоване з 2-го ступеня, що відповідає легкому перебігу персистуючої БА, або у комбінації з препаратами групи ГКС, починаючи з 3-го ступеня (персистуюча БА середньої тяжкості). У разі призначення монолукасту дітям необхідно враховувати виникнення поведінкових порушень внаслідок впливу препарату на центральну нервову систему.

Застосування антигістамінних препаратів при БА як монотерапії не рекомендоване. Однак додатково до стандартизованої терапії антигістамінні препарати рекомендовано призначати пацієнтам з БА у разі супутнього АР або для профілактики бронхоспазму при сезонній інтермітуючій БА.

До інших поширених алергічних станів відносять алергічних риніт, який виникає як самостійно, так і в комбінації з БА. Найчастіше маніфестує у шкільному віці. Доповідачка навела результати рандомізованого дослідження BAMSE (Wickman M., 1994–2005), яке довело роль алергічного риніту як строгого предиктора розвитку БА, що зумовлене спільними дихальними шляхами, функціональним зв’язком та спільними гістологічними запальними факторами. Труднощі діагностики АР полягають у відсутності специфічних симптомів, що призводить до нераціональної лікувальної тактики, та внаслідок цього — розвитку гіпертрофічного риніту або до призначення надмірної терапії. Враховуючи негативні соціальні наслідки нераціонального лікування, рекомендоване обстеження всіх дітей з АР на наявність БА та навпаки.

Лікування АР

Доповідачка наголосила, що для пацієнтів із легким перебігом АР до першої лінії терапії належать антигістамінні препарати. Ускладнений перебіг АР вимагає призначення пероральних засобів групи ГКС та антилейкотрієнових препаратів (АЛТП). Зважаючи на  обмежену доведеність ефективності монолукасту при симптомах ринокон’юнктивіту та його потенційні побічні ефекти, призначення монолукасту цим пацієнтам залишається на розсуд лікаря.

СІТ-терапія

Друга частина вебінару була присвячена лікуванню пацієнтів із алергічними захворюваннями дорослих, зокрема шляхом введення в організм пацієнта мікродоз певних алергенів з метою сенсибілізації (СІТ-терапія). Доповідачка Інна Володимирівна Горгунська, доктор медичних наук, заслужений лікар України, заступник керівника Центру алергічних захворювань дихальних шляхів та вуха ДУ «Інститут отоларингології імені О.І. Коломийченка НАМН України», зазначила, що до основних факторів ризику виникнення АР у дорослих належать:

• сезон: пік цвітіння;
• погодні умови: температура повітря та швидкість вітру;
• забрудненість повітря промисловими полютантами;
• здатність харчової алергії викликати перехресні реакції на цвітіння.

Доведено, що додатковими факторами ризику виникнення алергічних реакцій є домашні тварини, таргани, домашній пил із кліщами, пліснява. Доповідачка розповіла, що вживання баштанних культур провокує перехресну реакцію на цвітіння амброзії. А кліщова сенсибілізація призводить до виникнення алергії на морепродукти. При цьому виникають клінічні симптоми від легких (закладеність носа, ринорея) до загрозливих життю (анафілактичний шок).

Для лікаря-практика найбільше значення має грибок Alternaria Alternata, великі кількості якого містяться у повітрі до початку жовтня. Пліснявий грибок, який утворює спори, викликає повторювальні респіраторні симптоми невірусного походження в одну й ту ж саму пору року. Із фізичних факторів ризику виникнення алергічних захворювань мають значення дефекти встановлення пластикових пакетів, горшкові квіти та міні-теплиці у житлових приміщеннях.

Доповідачка наголосила, що першим кроком у лікувальній стратегії є уникнення контакту з алергенами, що, однак, неможливо без визначення алергену. Тестування на алергени рекомендовано проводити в зимовий період на тлі клінічної ремісії та визначенням загального рівня IgЕ. Алерготест проводиться за такими напрямками:

• виявлення харчових алергенів;
• виявлення зовнішніх факторів, зокрема алергії на домашніх тварин;
• визначення алергену для проведення СІТ-терапії.

Лекторка зазначила позитивну клінічну відповідь на СІТ-терапію у 82–96% пацієнтів та надала рекомендації  проведення СІТ-терапії впродовж 3–5 років з додатковим призначенням симптоматичної терапії у разі необхідності. І. Горгунська підкреслила важливість неперервності лікування для досягнення стійкої ремісії та зауважила назрілу необхідність більш гнучкого підходу до антиалергічної терапії. З цією метою розроблено декілька мобільних додатків для самоспостереження симптомів. Один із них, додаток АRIA, спрямований на прийняття рішення щодо свого здоров’я самостійно, але під контролем та за порадою лікаря. Гнучкість такого підходу дозволяє своєчасно підсилювати лікування, або, навпаки, послаблювати залежно від самопочуття пацієнта. Враховуючи оцінку за візуальною шкалою симптомів (VAS), експертна група АRIA розробила алгоритм вибору фармакотерапії пацієнтами з АР:

• Т1 — застосування Н₁-антигістамінових препаратів без седативного ефекту (пероральні, очні, інтраназальні), АЛТП, кромони (інтраназальні, очні);
• Т2 — застосування ІКС;
• Т3 — застосування ІКС + інтраназального азеластину;
• Т4 — застосування пероральних ГКС коротким курсом;
• Т5 — призначення імунотерапії.

Доповідачка підкреслила важливість визначення та уникнення обставин ризику як передумови успішності лікування та отримання тривалої ремісії.

Юлія Жарікова