Актуальність та результати
Хронічний перебіг гастроезофагеальної хвороби (ГЕРХ) спричинений патологічною регургітацією шлункового вмісту до стравоходу. Внаслідок пошкодження слизової оболонки стравоходу виникають стійкі клінічні симптоми: печія, біль у грудній клітині, респіраторні симптоми. Враховуючи нез’ясованість етіології гастрального рефлюксу, основним патогенетичним ланцюгом порушення вважають дисфункцію фізіологічного звуження — нижнього стравохідного сфінктера (НСС). До чинників, які призводять до порушення тонусу НСС, відносять вживання харчових продуктів із подразнювальним ефектом, тютюнопаління, системні захворювання, запальні процеси шлунково-кишкового тракту та побічні ефекти від застосування препаратів з антихолінергічною дією. У сучасних поглядах на механізм формування первинної НСС значна увага приділяється вегетативній реакції, яка у відповідь на рефлюксну надчутливість стравоходу призводить до рефлекторного виникнення кардіо-респіраторних симптомів: апное центрального генезу, брадикардії, кашлю, болю у грудній клітці. Патологічна дисфункція НСС є важливою ланкою в патогенезі виникнення стравоходу Баррета (стравохід, вистелений циліндричним епітелієм), що розглядають як захворювання з підвищеним ризиком виникнення аденокарциноми стравоходу. Основним методом виявлення патологічних рефлюксів є манометрія з високою роздільною здатністю (HRM) та імпедансометрія. Найповніші рекомендації з діагностики та лікування дисфункції стравоходу були складені у 2006 р. Накопичений досвід з нових технічних можливостей дослідження функцій верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) сприяв внесенню оновлень у чинні рекомендації з метою розширення уявлення про фізіологічні та патологічні процеси, що відбуваються в стравоході. Основні оновлення наведені нижче (GRADE).
- Езофагометрія, зокрема езофагометрія високої роздільної здатності
1.1. При дослідженні пацієнтів із підозрою на дисфагію перевага надається езофагометрії високої роздільної здатності (ступінь доказовості високий, рекомендація стала).
1.2. Додаткове проведення імпедансометрії рекомендоване для відстеження перистальтики стравоходу та просування контрастного болюсу. Однак клінічне значення процедури залишається нез’ясованим (ступінь доказовості помірний, рекомендація слабка).
1.3. Перед використанням обов’язкове градуювання апаратури згідно з інструкцією виробника (ступінь доказовості високий, рекомендація стала).
1.4. З метою полегшення виявлення дисфагії вживання додаткового обсягу рідини чи твердої їжі проводиться з метою провокування порушення ковтання (ступінь доказовості високий, рекомендація стала).
1.5. Попереднє ендоскопічне дослідження з проведенням біопсії стравоходу рекомендоване пацієнтам з дисфагією з метою виключення морфологічних порушень та ушкодження слизової оболонки. У разі неможливості виконання ендоскопічного дослідження стравоходу необхідно роздивитися можливість ковтання барію сульфату з подальшим дослідженням виявлених структурних порушень (ступінь доказовості помірний, рекомендація стала).
1.6. При виявленні ахалазії перевага будь-якому методу манометрії відсутня (ступінь доказовості помірний, рекомендація стала).
1.7. При порушеннях функції стравоходу внаслідок дифузного або сегментарного спазму стравоходу, підвищеної контрактильності здатності стравоходу або відсутності перистальтики перевага надається HRM порівняно з манометрією (ступінь доказовості помірний, рекомендація слабка).
1.8. Проведення езофагоманометрії має перевагу над встановленням зонда з датчиком рН при дослідженні функції кардіального сфінктера стравоходу (ступінь доказовості помірний, рекомендація стала).
1.9. З метою виявлення ахалазії та рухових розладів стравоходу езофагоманометрія рекомендована всім пацієнтам перед проведенням хірургічного лікування (ступінь доказовості високий, рекомендація стала).
1.10. Після хірургічного лікування перевага надається HRM як більш інформативному методу (ступінь доказовості низький, рекомендація слабка).
1.11. Перед призначенням лікування пацієнтам із підозрою на синдром румінації перевага надається застосуванню HRM з виконанням імпедансометрії та пробним сніданком (ступінь доказовості середній, рекомендація стала).
Коментарі дослідників
До переваг езофагометрії високої роздільної здатності відносять можливість визначення показників кислотності одночасно на всіх ділянках стравоходу, включаючи кардіальний сфінктер, що зумовлює вищу якість аналізу даних (<0,001). Перед процедурою для зниження ризику ускладнень рекомендовано ендоскопічне дослідження. За 48 год до процедури рекомендовано припинити застосування препаратів, які впливають на тонус м’яких м’язів. За винятком випадків із підозрою на ахалазію, утримання від їжі рекомендоване впродовж 6 год. Рішення щодо продовження або тимчасового припинення застосування антикоагулянтів та антиагрегантів приймається в кожному випадку індивідуально на підставі анамнезу. Комбінація імпедансометрії та HRM дозволяє відстежувати болюсні рухи стравоходу та зв’язок із клінічними симптомами без використання додаткових візуальних методів. Зважаючи на підвищення рівня діагностики при створенні фізіологічних умов для ковтання, виявлено більшу клінічну чутливість порушення ковтання твердої їжі порівняно з вологими ковтками, а харчова проба рекомендована з метою встановлення характеру ретроградного руху рефлюксата.
За неможливості проведення езофагометрії альтернативним методом є виконання магнітно-резонансної томографії верхнього відділу шлунково-кишкового тракту (ШКТ). У пацієнтів віком ≤ 40 років перевага надається езофагогастродуоденоскопії, враховуючи можливість виконання біопсії та подальшого проведення гістологічного дослідження. Контрастна рентгеноскопія виконується в умовах обмежених ресурсів або за бажанням пацієнта. Однак чутливішим методом для виявлення ахалазії виявився HRM.
Враховуючи, що патологічний чинник після операційної дисфагії полягає у виникненні обструкції в кардіальному сфінктері стравоходу, найбільш інформативним методом виявлення порушення вважається HRM. Не була з’ясована прогностична значущість доопераційної рухливості стравоходу у пацієнтів із післяопераційною дисфагією.
Дослідження довели більшу рефрактерність до консервативного та/або оперативного лікування ахалазії І та ІІІ стадії порівняно з ІІ стадією. Проведення паралелі між результатами HRM та стандартною манометрією потребує певного практичного досвіду, а рішення щодо вибору метода лікування залишається на розсуд лікаря.
- Внутрішньостравохідний імпеданс-рН-моніторинг
2.1. Основна мета моніторингу полягає у пошуку зв’язку між динамікою показників рН та клінічними симптомами ГЕРХ (ступінь доказовості низький, рекомендація стала).
2.2. Верифікація ГЕРХ за допомогою визначення кількісних показників кислих закидів потребує уточнення (ступінь доказовості середній, рекомендація стала).
2.3. Відміна застосування кислотосупресивних препаратів збільшує можливості виявлення ГЕРХ та визначення притаманних порушенню симптомів (ступінь доказовості середній, рекомендація стала).
2.4. Пацієнтам із первинно встановленими ендоскопічними змінами стравоходу та рефрактерними до застосування інгібіторів протонної помпи двічі на добу симптомами імпеданс-рН-моніторинг рекомендований на тлі продовження застосування препаратів. Навпаки, відсутність морфологічних змін, підтверджена ендоскопічним методом, є показанням для відміни препаратів перед проведенням імпеданс-рН-моніторингу (ступінь доказовості низький, рекомендація слабка).
2.5. При оцінювані клінічних проявів ГЕРХ рекомендовано враховувати зв’язок симптомів як з кислотними рефлюксами, так і з індексом симптомів (ступінь доказовості низький, рекомендація слабка).
2. У пацієнтів із респіраторними або глотковими симптомами інформативність одночасного рН-моніторингу проб дистального та проксимального відділу стравоходу не має переваг над пробою з дистального відділу стравоходу (ступінь доказовості низький, рекомендація слабка).
2.7. Препаратами першої лінії для лікування пацієнтів з ГЕРХ до отримання результатів дослідження є інгібітори протонної помпи (ступінь доказовості помірний, рекомендація стала).
2.8. Імпеданс-рН-моніторинг не рекомендований пацієнтам із задовільною клінічною відповіддю на застосування ІПП, та яким не планується проводити хірургічне лікування (ступінь доказовості помірний, рекомендація стала).
2.9. Пацієнтам із рефрактерною до терапії ГЕРХ рекомендовано проводити імпеданс-рН-моніторинг з метою визначення кількісних показників кислотного рефлюксу, асоціації симптомів із рефлюксом та розпізнавання природи рефлюксу (ступінь доказовості помірний, рекомендація стала).
2.10. Пацієнтам із респіраторними та глотковими клінічними проявами рефрактерної до ІПП ГЕРХ рекомендований імпеданс-рН-моніторинг з метою встановлення кислотного або некислотного характеру рефлюксу (ступінь доказовості низький, рекомендація стала).
2.11. Імпеданс-рН-моніторинг рекомендований пацієнтам із показаннями виконання трансплантації легень з метою визначення характеру патологічного рефлюксу (ступінь доказовості помірний, рекомендація слабка).
2.12. У пацієнтів із клінічною відповіддю на застосування ІПП перевага надається рН моніторингу як методу визначення кислотності в стравоході та підтвердження зв’язку між клінічними симптомами та епізодами рефлюксу (ступінь доказовості помірний, рекомендація стала).
2.13. Під час передопераційного спостереження пацієнтів з ГЕРХ, рефрактерної до лікування ІПП, та такими клінічними симптомами, як біль у грудній клітці, глотці, печія, кисла відрижка, перевага надається імпеданс-рН-моніторингу як більш інформативному (ступінь доказовості низький, рекомендація стала).
2.14. У післяопераційний період пацієнтам із клінічними ознаками ГЕРХ рекомендовано імпеданс-рН-моніторинг з метою виявлення іншої причини стійкого гастроезофагеального рефлюксу (ступінь доказовості низький, рекомендація стала).
Коментарі дослідників
Незважаючи, що в цілому імпеданс-моніторинг виявився недостатнім методом у виявленні асоціації між змінами слизової стравоходу внаслідок кислого рефлюкса та виникненням клінічних симптомів, кількісний аналіз як результат імпеданс-рН-моніторингу дозволяє відрізнити ГЕРХ від функціональної печії у пацієнтів, рефрактерних до кислотосупресивної терапії. Будь-які повідомлення пацієнтів про респіраторні чи інші симптоми вимагають інструментального підтвердження. Дослідники дійшли висновку, що внаслідок задовільної кореляції між рівнем рН у прокисмальному та дистальному відділах стравоходу достатньо однієї проби з дистального відділу.
У пацієнтів із підтвердженим ерозивним езофагітом та у тих, кому не проводилося ендоскопічне дослідження, клінічна відповідь на застосування ІПП є більш чутливою порівняно з показниками рН-моніторингу. Зменшення кількості епізодів рефлюксу на 73% порівняно з початковим результатом, зумовлене застосуванням ІПП, вважається задовільною клінічною відповіддю. Виражене клінічне поліпшення у пацієнтів із клінічними ознаками ГЕРХ при застосуванні ІПП є достатньою ознакою для встановлення діагнозу та не вимагає проведення рН-моніторингу, оскільки останній має низьку специфічність. Винятком є прийняття рішення щодо хірургічного лікування, яке вимагає попереднього проведення динамічної рН-метрії на тлі застосування препаратів групи ІПП. Крім того, рН-моніторинг рекомендовано проводити пацієнтам з атиповим перебігом ГЕРХ.
Виявлена позитивна асоціація рефлюкс/симптом у 60% пацієнтів із неерозивним езофагітом, рефрактерним до лікування ІПП рефлюксом некислого генезу. Використання імпеданс-рН-моніторингу у пацієнтів із рефлюксною надчутливістю має прогностичне значення щодо застосування ІПП. Крім того, проведення імпеданс-рН-моніторингу рекомендовано пацієнтам із рефрактерним до лікування рефлюксом, який виявляється респіраторними симптомами та болем у глотці та грудній клітці.
Отримані результати ремісії ≤5 років після хірургічного лікування у групи пацієнтів з ендоскопічно підтвердженим езофагітом, відхиленням від норми показників рН або клінічною відповіддю на симптоматичну терапію. Прогностичне значення відсутності рефрактерності на лікування ІПП має за мету дбайливий відбір пацієнтів для проведення операції. Раннє проведення імпеданс-рН-моніторингу у пацієнтів із рецидивуючим перебігом ГЕРХ або стійкими симптомами після хірургічного лікування має за мету визначення некислотного генезу рефлюксу та уникнення недоцільного застосування кислотосупресорів.
- Безпровідна система рН-моніторингу
3.1. З метою збільшення кількості пацієнтів із кислотним рефлюксом та виявлення асоціації клінічних симптомів з епізодами рефлюкса рекомендовано проводити безпровідний рН-моніторинг щонайменше впродовж 48 год (ступінь доказовості високий, рекомендація стала).
3.2. Тривалість безпровідного рН-моніторингу може сягати 96 год за умови правильного розміщення капсули, а клінічне рішення рекомендовано приймати на підставі аналізу показників «найгіршого» та «середнього» днів (ступінь доказовості помірний, рекомендація слабка).
3.3. Безпровідний рН-моніторинг рекомендований пацієнтам із рефрактерною до ІПП ГЕРХ та неможливістю за будь-якої причини встановити катетер або низької ефективності спостереження за допомогою катетера (ступінь доказовості помірний, рекомендація стала).
Коментарі дослідників
Перевага бездротовому моніторингу надається за необхідності проведення моніторингу тривалістю ≤48 год як більш комфортного для пацієнта та більш діагностично чутливого і менш інвазивного методу. Прийняття рішення щодо продовження моніторингу базується на результатах, отриманих у перші дві доби, як, ймовірно, найбільш результативних. Суперечливі результати моніторингу є підставою для подовження моніторингу.
Висновки
Таким чином, широке впровадження новітніх методик і технологій у клінічну практику підвищує ефективність та сприяє своєчасному наданню медичної допомоги за рахунок зменшення часових витрат на виявлення генезу рефлюксу, у тому числі в групах складних пацієнтів із рефрактерним перебігом ГЕРХ або у разі певного обмеження ресурсу для діагностики.
- Trudgill N.J., Sifrim D., Sweis R. et al. (2020) British Society of Gastroenterology guidelines for oesophageal manometry and oesophageal reflux monitoring (https://www.bsg.org.uk/wp-content/uploads/2019/11/Oesophageal-manometry-and-oesophageal-reflux-monitoring.pdf).
Юлія Жарікова
