Бактеріальна пневмонія та пневмококова вакцина

Враховуючи поширеність пневмонії бактеріального походження (до 60% усіх випадків у світі), фахівці зазначають, що щеплення дорослих в умовах пандемії коронавірусної інфекції має за мету зниження рівня летальності у групі підвищеного ризику ускладненого перебігу SARS-CoV-2. Загалом ідентифіковано <90 серотипів пневмококів, які викликають інфекційне ураження дихальних шляхів. Крім пневмонії, пневмококові бактерії є визнаним чинником менінгіту, бактеріємії нез’ясованого походження та середнього отиту.

На практиці застосовують два типи вакцини: пневмококову полісахаридну вакцину (PPSV) та пневмококову кон’югатну вакцину (PCV), які відрізняються механізмом вироблення антитіл, зумовленим хімічною структурою вакцини. До вмісту PPSV входять частково очищені капсульні полісахариди. Найпоширенішою є вакцина PPSV, до складу якої входять 23 полісахариди, які спричиняють до 60% випадків захворювання у дорослих (PPSV 23). У PCV містяться капсулярні полісахариди, зв’язані (кон’юговані) з білком, подібним за структурою до білка дифтерійного токсину.

Поширення щеплення 7- та 13-валентною вакциною PCV серед дитячої популяції викоренило носо-глоткове пневмококове носійство та надало стійкий і тривалий імунітет, чим істотно знизило захворюваність на інфекцію кокового генезу у дорослих. Враховуючи наявний зв’язок між щепленням дітей та зниженням частоти інфекційних бактеріальних захворювань у дорослих, Консультативний комітет із практики імунізації (AСIP) ставить під сумнів доцільність проведення обов’язкової вакцинації дорослих. Однак, зважаючи на умови, які склалися під час пандемії, провідний вірусолог Даніель Мушер (Daniel Musher), Медичний коледж Бейлора (штат Техас, США) провів аналіз та доповнення чинних рекомендацій, опублікованих на спеціалізованому онлайн-ресурсі «UpToDate».

Групи підвищеного ризику серед пацієнтів віком 19–64 років

На думку дослідника, зважаючи на підвищений ризик виникнення інфекційних ускладнень, щеплення рекомендовано особам із такими коморбідними станами:

серцева недостатність та кардіоміопатія, за винятком есенціальної артеріальної гіпертензії;
астма та хронічне обструктивне захворювання;
хронічні захворювання печінки;
нелікований цукровий діабет.

Проведення вакцинації пацієнтам із нефропатією, зокрема нефротичним синдромом, залишається на розсуд лікаря, а вибір вакцини залежить від отриманих клініко-лабораторних результатів.

Зважаючи на підвищений ризик виникнення інфекційного запалення твердої мозкової оболонки, викликаної менінгококом, щеплення рекомендоване пацієнтам у цьому разі:

корекція нейросенсорної глухоти за допомогою кохлеарного імплантата;
витік спинномозкової рідини;
бактеріальний менінгіт в анамнезі.

Додатково щеплення пневмококовою вакциною рекомендовано особам з такими шкідливими звичками, як тютюнокуріння та надмірне вживання алкоголю.

Дози та часові проміжки вакцинації

За умови відсутності попереднього щеплення проти пневмококу пацієнтам групи підвищеного ризику виникнення менінгіту дослідниками рекомендовано щеплення однією дозою PCV13 та додаткова доза PPSV23 через ≥8 тиж після першої дози. Пацієнтам, які перехворіли на бактеріальну інфекцію, введення першої дози рекомендовано через 2 міс після одужання з подальшою ревакцинацією через рівні проміжки часу. Щеплення однією дозою PCV7, PCV 13 або PSSV23 рекомендоване пацієнтам із такими імунодефіцитними станами:

ВІЛ-інфекція;
гематологічні захворювання онкологічного генезу;
генералізація онкопроцесу: наслідки лікування хіміотерапією пацієнтів із твердими пухлинами та/або метастатична хвороба;
трансплантація паренхіматозних органів;
алотрансплантація гемопоетичних стовбурових клітин;
імунодефіцитні стани ятрогенного генезу;
вроджена або набута Т-клітинна недостатність С₁–С₄ типу.

Враховуючи відсутність здатності до виникнення антитіл при окремих імунодефіцитних станах, дослідник наголошує на більшій користі від вакцинації порівняно з її відсутністю.

Вакцинація пацієнтів віком старше 65 років

Вважається, що всі пацієнти віком ≤65 років, незважаючи на загальний стан здоров’я, входять до групи підвищеного ризику виникнення пневмококової інфекції та виявляють особливу чутливість до штамів пневмококу 17 та 19. Однак, враховуючи поширеність щеплення проти пневмоку серед дітей, захворюваність, спричинена штамами, які входять до складу PCV13, вважають низькою, тому перевага при проведенні вакцинації людей віком старше 65 років надається вакцині PPSV23. Як вважає дослідник, застосування PCV13 залишається на розсуд лікаря, залежить від клініко-лабораторних результатів та має враховувати переваги ефективності від щеплення над небажаними явищами.

Ревакцинація

За умови первинного щеплення PPSV23 проведення ревакцинації дорослим та пацієнтам з імунодефіцитними станами рекомендоване кожні 5–10 років, оскільки саме за такий час відбувається зниження рівня антитіл у крові. Пацієнтам віком ≤65 років із підвищеною чутливістю до кокової інфекції ревакцинацію рекомендовано проводити кожні 10 років. Щодо вибору вакцини з метою ревакцинації дорослих пацієнтів дослідник надає вагому перевагу PPSV23. Зважаючи на результати попередніх досліджень пригнічення імунної відповіді та підвищення частоти виникнення побічних ефектів від щеплення, переважно місцевих, при проведенні більш ранньої ревакцинації, провідний вірусолог рекомендує дотримуватися інтервалу ≥5 років між щепленнями, на відміну від рекомендацій AСIP. Інша відмінність спостерігалася щодо підходу до ревакцинації у пацієнтів із функціональними порушеннями селезінки, кохлеарними імплантами та підтіканням спинномозкової рідини, яким, за версією AСIP, ревакцинація не рекомендована. Однак, враховуючи особливу небезпеку виникнення менінгіту у цих пацієнтів, Даніель Мушер вважає, що користь від ревакцинації кожні 5–7 років переважає над ризиком. Враховуючи невизначеність клінічно значущого титру антитіл у дорослих пацієнтів, дослідником не рекомендовано спиратися на лабораторні методи під час прийняття рішення щодо проведення ревакцинації вищенаведеним групам пацієнтів.

Особливості введення та безпека вакцини

Незважаючи на можливість введення PPSV23 підшкірно, на думку дослідника, безпечніше вводити обидва види вакцини внутрішньом’язово. У разі необхідності проведення комбінованого щеплення проти пневмококу рекомендовано починати з введення 13-валентної вакцини. Наступне щеплення рекомендовано проводити через один рік, за винятком вищезазначених груп підвищеного ризику, яким проводять повторне щеплення через ≤8 тиж. Ревакцинацію у віковій групі ˃65 років без коморбідних станів рекомендовано проводити з інтервалом ≥1 року. Навпаки, пацієнтам віком ≤65 років із серцево-судинними захворюваннями та порушеннями метаболізму рекомендована вакцинація однією дозою PPSV23 або PCV13 із подальшою ревакцинацією у термін ≥1 року. Дослідження не довели вищої ефективності первинного щеплення 13- або 7-валентною вакциною з подальшою ревакцинацією PPSV23 внаслідок пригнічення імунної відповіді. Доведена безпека щеплення пневмококовою вакциною одночасно з іншими вакцинами за умови використання різних шприців та місць введення. Зокрема, вплив на ефективність вакцини проти сезонного вірусу грипу був відсутнім. Однак результати дослідження свідчили про ймовірне зниження ефективності рекомбінантної вакцини проти вітряної віспи на тлі щеплення проти пневмококової інфекції. Серед побічних симптомів найчастіше відзначали набряк та затвердіння в місці ін’єкції, а серед загальних небажаних явищ — лихоманку, втомлюваність, головний біль, біль у м’язах та суглобах.

Висновки

Враховуючи епідеміологічні умови, які склалися за часів пандемії, спричиненої агресивним штамом коронавірусу, фахівці вважають, що своєчасне щеплення груп ризику має за мету зниження смертності серед населення та контроль навантаження на медичні заклади.

Musher D.M. (2020) Pneumococcal vaccination in adults (https://www.uptodate.com/contents/pneumococcal-vaccination-in-adults)

Жарікова Юлія