Актуальність
Вплив тяжкого гострого респіраторного синдрому коронавірусу-2 (SARS-CoV-2) та пов’язаної з ним коронавірусної хвороби-2019 (COVID-19) на вагітних і немовлят становить особливу проблему серед акушерів та педіатрів. Коронавіруси є одноланцюговими інкапсульованими РНК-вірусами, що циркулюють у природі та викликають легку інфекцію верхніх дихальних шляхів і рідко — тяжкі захворювання в імуносупресивних осіб. У 2002–2004 рр. коронавіруси нового типу вже викликали тяжкий гострий респіраторний синдром, спричинений коронавірусом SARS-CoV, у 2012 р. — близькосхідний респіраторний синдром, викликаний коронавірусом MERS-CoV. За оцінками, епідемія SARS-CoV офіційно завершилася у 2003 р., хоча поодинокі випадки захворювання зареєстровані і в 2004 р., коли було інфіковано понад 100 вагітних у всьому світі. У аналізах кількох випадків повідомлялося, що інфікування SARS-CoV у період вагітності призводить до тяжкої материнської інфекції, підвищеного ризику смерті матері та мимовільного аборту. Так, попередні випадки захворювання MERS-CoV серед 5 вагітних, а також інші повідомлення про випадки інфікування свідчать про те, що MERS також призводить до материнських і перинатальних ускладнень.
Наявні на сьогодні дані випадки зараження COVID-19 вагітних у місті Ухань (Китай), первинному епіцентрі інфекції, не свідчать про те, що вагітні більш схильні до тяжкого перебігу захворювання, викликаного SARS-CoV-2, на відміну від SARS-CoV і MERS-CoV. Однак деякі дані свідчать про протилежне, включаючи підвищений ризик викидня, гестозу, передчасних пологів та мертвонародження.
Гістопатологічне дослідження плаценти може надати важливу інформацію про стан здоров’я як матері, так і плода. Різні вірусні інфекції, що переносяться у період вагітності, можуть викликати специфічні плацентарні зміни, включаючи лімфоцитарний віліт із супутнім збільшенням ворсинок плаценти і відкладанням гемосидерину всередині ворсинок при інфікуванні цитомегаловірусної інфекції, а також рідкісні повідомлення про інтервілузит при інфікуванні вірусом Зіка та Денге.
Хоча відсутні дані про плацентарні зміни при інфікуванні на коронавіруси, у результатах одного дослідження повідомляли про патологію плаценти при SARS в Гонконзі. Так, у трьох жінок із тяжким перебігом SARS у плаценті виявляли підвищений рівень відкладень фібрину навколо ворсинок або хоріону. У двох жінок, які захворіли у ІІІ триместр вагітності і видужали до моменту пологів, виявлено великі ділянки аваскулярних ворсинок, причому в однієї з пацієнток у ворсинках додатково визначали обширний інфаркт; також у обох жінок був діагностований підвищений рівень еритроцитів у кровообігу плода. Хоча гістопатологічних досліджень плаценти при MERS не проводили, існує один звіт, що описує відшарування плаценти в інфікованої пацієнтки. Тож проведено дослідження, в якому оцінювали плацентарні зміни у вагітних, інфікованих COVID-19.
Методи
За системою електронної медичної карти визначені вагітні з COVID-19, які народили в період з 18 березня по 5 травня 2020 р. Після цього пацієнток обстежено за допомогою REDCap. З 18 березня по 7 квітня 2020 р. тестування проходили лише жінки з помірними і тяжкими симптомами COVID-19. Після 7 квітня 2020 р. усі жінки, в яких були потуги і пологи, пройшли загальне тестування. Мазки з носоглотки взято у пацієнток і поміщено в середовище М4. До 7 квітня 2020 р. тестування проводили з використанням лабораторно розробленої версії методу полімеразної ланцюгової реакції зі зворотною транскрипцією до SARS-CoV-2.
Група контролю
Пацієнтки для групи контролю були відібрані за даними з минулих досліджень плаценти за період з 1 січня 2011 р. по 30 червня 2018 р. Кожна з пацієнток групи контролю народила одну дитину у ІІІ триместр вагітності з дослідженням плаценти на наявність патології.
Серед можливих критеріїв дослідження були аномалії розвитку плаценти і/або пуповини при огляді в пологовій палаті; мертвонародження; затримка внутрішньоутробного розвитку; передчасні пологи у термін ≤34 тиж гестації; передчасний розрив плодових оболонок на терміні <34 тиж гестації; тяжка прееклампсія; підозра на наявність вірусної інфекції; підозра на хоріоамніоніт; підозра на відшарування плаценти; наявність в анамнезі гестаційної трофобластичної хвороби; патології у новонародженого, включаючи госпіталізацію у відділення інтенсивної терапії, рН пуповини <7,0, оцінку за шкалою Апгар ≤5 протягом 5 хв, гематокрит <25%, вроджені патології, будь-які множинні гестації вищого значення (наприклад трійня); обтяжений сімейний анамнез раку (включаючи меланому). Гістопатологічні ускладнення отримані з інформаційної системи лабораторії.
В основну контрольну групу залучені пацієнтки з меланомою в анамнезі, оскільки цей показник не залежить від інших ускладнень вагітності. З груп історичного контролю створена окрема група пацієнтів із меланомою в анамнезі.
Дизайн дослідження
Плаценти піддавалися звичайному клінічному обстеженню, що включало зберігання до фіксації при температурі 4 °С, фіксацію в 10% буферному розчині формаліну, фотографування поверхні плаценти з обох боків, вимірювання маси обрізаної частини, виготовлення зрізів плаценти та гістопатологічне дослідження. Представлені зрізи включали два мембранних рулони, щонайменше двох пуповин; біопсію трьох зразків материнської плаценти; два повні зрізи і репрезентативну вибірку різних наявних пошкоджень. Проведена звичайна обробка зрізів, заливка гістологічного матеріалу, виготовлення зрізів товщиною 5 мкм і їх забарвлення гематоксиліном і еозином.
Порівнювали плаценти хворих на COVID-19 і пацієнток груп історичного контролю, а також плаценти жінок із COVID-19 і жінок із меланомою в анамнезі.
Результати
Загалом у дослідженні обстежено 16 плацент пацієнток із підтвердженим інфікуванням на SARS-CoV-2. У чотирьох пацієнток COVID-19 виявлено за досить тривалий термін (за 25–34 днів) до пологів, у однієї пацієнтки — за 8 днів до пологів. У решти — при безпосередній підготовці до пологів. 14 пацієнток народили у строк (37–40 тиж), одна пацієнтка народила у термін 34 тиж. Ще в однієї пацієнтки на 16-му тижні вагітності сталася внутрішньоутробна смерть плода (ВСП).
5 плацент мали недостатню для гестаційного терміну масу, 1 плацента була трохи завеликою для гестаційного терміну розміру (612 г проти очікуваних 426–611 г).
Показання до огляду на наявність патологій включали тільки позитивний аналіз на SARS-CoV-2 у 13 із 16 випадків. В одному з цих випадків в анамнезі також значилися холестатичний гепатоз вагітних і гестаційний цукровий діабет, в іншому — артеріальна гіпертензія вагітних, і ще в одному — ВСП.
15 випадків зіставлено з двома контрольними групами. У 12 із 15 випадків відзначалися ознаки материнської судинної мальперфузії (МСМ), що значно перевищує показники у групі меланоми (59 із 215; р=0,001) та показники в усіх контрольних групах (7 754 із 17 479; р=0,046). Ознаки МСМ включали центральний (1 із 15) та периферичний (3 із 15) інфаркти в ворсинках, аглютинацію у ворсинках (3 із 15), атеросклероз і фібриноїдний некроз материнських судин (3 із 15), пристінкову гіпертрофію мембранних артеріол (5 із 15) і прискорене дозрівання ворсинок (2 із 15). Периферичні інфаркти, атеросклероз і фібриноїдний некроз, а також пристінкова гіпертрофія були більш поширені у жінок із COVID-19, порівняно з контрольною групою меланоми (р=0,01, р=0,002, р=0,01 відповідно), в той час як атеросклероз, фібриноїдний некроз і пристінкова гіпертрофія виявилися більш поширеними у пацієнток із COVID-19 порівняно з даними усіх контрольних груп (р=0,001 і р=0,001 відповідно).
Ознаки фетальної судинної мальперфузії спостерігалися у 12 із 15 випадків, що в цілому не набагато відрізняється від даних груп контролю хворих на меланому (121 із 215; р=0,10) і даних по всіх контрольних групах (9 596 із 17 479; р=0,09). Зокрема, у плацентах 4 із 15 жінок із COVID-19 виявлені згруповані аваскулярні ворсинки, у 1 із 15 випадків — пристінкове відкладення фібрину в судинах плода, у 4 із 15 випадків — уповільнене дозрівання ворсинок, у 3 із 15 випадків — гіперскручена пуповина. У 4 із 15 плацент виявили вищий хорангіоз порівняно з показниками групи історичного контролю (889 із 17 479; р=0,001), а також груп контролю хворих на меланому (11 із 215; р=0,011).
Висновки
Проведене дослідження — перше з вивчення патологічних змін плаценти при інфікуванні SARS-CoV-2. Незважаючи на відносно невелику вибірку, можна встановити деякі тенденції. У результаті дослідження у 16 пацієнток, інфікованих SARS-CoV-2, виявлені патології плаценти. Патогномонічних ознак не було, однак відзначалися часті прояви ознак МСМ і тромбозу міжворсинчатого простору, що допускає загальні порушення в кровоносній системі породіллі, а також підвищену частоту розвитку хорангіозу. Ці результати дають уявлення про спостережувані в рамках епідемії асоціації між COVID-19 у період вагітності й перинатальні ускладнення. Загалом результати дослідження свідчать про необхідність посилення антенатального спостереження жінок із діагнозом SARS-CoV-2.
- Shanes E. D., Mithal L. B., Otero S. et al. (2020) Placental Pathology in COVID-19. Am. J. Clin. Pathol., 154(Iss. 1): 23–32 (https://doi.org/10.1093/ajcp/aqaa089).
Анна Хиць
