Актуальність та результат
Ускладнення венозного тромбоемболізму (ВТЕ) є складною проблемою в акушерстві, яка відіграє провідну роль у структурі материнської смертності та захворюваності. Згідно зі статистичними даними, ризик виникнення ВТЕ підвищується мінімум у 5 разів у період вагітності з максимальним підвищенням частоти у 15–35 разів у післяпологовий період. Загальна кількість епізодів ВТЕ становить 0,5–2,2 на 1000 жінок, а тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) виникає у трьох із 1000 жінок з найвищим ризиком ускладнення на 3–6-й тиждень після пологів. Діагностика, профілактика та лікування ВТЕ, асоційованого з вагітністю, становить певні труднощі у зв’язку з потенційною небезпекою від застосування фармакологічних засобів для плода. Труднощі антикоагуляційної профілактики у вагітних потребують постійного пошуку нових клінічних рішень. Накопичений досвід спонукав робочу групу з розроблення, оцінювання та експертизи ступеня достовірності клінічних рекомендацій (GRADE) Університету Макмастера (University MacMaster, USA), США, до перегляду та доповнення чинних рекомендацій, основні положення яких наведені нижче.
1. Лікування пацієнтів із венозним гострим тромбоемболізмом та тромбозом поверхневих вен
1.1. Згідно з чинними настановами American Society of Hematology (ASH), 2019, вагітним рекомендоване проведення антитромботичної терапії (високий рівень достовірності). Низькомолекулярні гепарини мають перевагу застосування у вагітних із гострим ВТЕ перед нефракціонованим гепарином (настійна рекомендація, середній рівень достовірності).
1.2. Виникнення гострого тромбофлебіту поверхневих вен у вагітної є підставою для застосування низькомолекулярних гепаринів (умовна рекомендація, недоведена безпека).
1.3. Найвища ефективність від застосування низькомолекулярних гепаринів очікується від режиму дозування раз або двічі на добу (умовна рекомендація, недоведена безпека).
1.4. Враховуючи антитромбінзалежний механізм дії гепарину, визначення анти-Ха-активності гепарину рекомендовано з метою моніторингу клінічної відповіді на лікувальну дозу (умовна рекомендація, недоведена безпека).
1.5. Рекомендовано уникати додаткового проведення катетерспрямованого тромболізису вагітним із гострим тромбозом вен нижніх кінцівок (умовна рекомендація, недоведена безпека).
1.6. У вагітних із правошлуночковою дисфункцією внаслідок гострої емболії легеневої артерії вибір лікування залежить від стабільності гемодинамічних параметрів. Комбінувати антикоагулянтну терапію з тромболітичними засобами рекомендовано при виникненні загрози життю внаслідок нестабільності гемодинаміки, тоді як стабільні показники кровообігу передбачають проведення антикоагулянтної терапії самостійно (умовна рекомендація, недоведена безпека).
1.7. Вагітним групи низького ризику виникнення ВТЕ рекомендоване амбулаторне лікування (умовна рекомендація, низький рівень достовірності).
Коментарі дослідників
Була з’ясована ефективність застосування антитромботичних препаратів з метою зниження материнської смертності. Однак докази безпеки пероральних коагулянтів, включно антагоністів вітаміну К та нових антикоагулянтів прямої дії, для плода обмежені. Найкращий профіль безпеки виявлено у низькомолекулярних гепаринів у терапевтичних дозах. Лікування гострого тромбофлебіту поверхневих вен у вагітних та породіль залишається нестандартизованим та потребує подальшого дослідження. Жодних переваг одноразового режиму застосування антикоагулянтів над дворазовим не виявлено. Враховуючи недоведеність безпеки для плода, призначення комбінованих катетерспрямованого тромболізису та антикоагулянтної терапії залишається на розсуд лікаря та залежить від труднощів окремої акушерської ситуації.
2. Застосування антикоагулянтів у перипартальний період
2.1. Планування пологів із попередньою відміною антикоагулянтної терапії рекомендоване у вагітних, які отримують низькомолекулярні гепарини у лікувальних дозах (настійна рекомендація, низький рівень достовірності).
2.2. У вагітних, які застосовують низькомолекулярні гепарини у профілактичних дозах, можливі спонтанні пологи (умовна рекомендація, рівень достовірності низький).
Коментарі дослідників
На думку дослідників, рішення щодо планування пологів у вагітних, які застосовують антикоагулянти у постійному режимі, приймається з урахуванням стану вагітної та додаткових обставин.
3. Проведення антикоагулянтної профілактики в період годування грудьми
3.1. На противагу пероральним антикоагулянтам прямої дії, в період годування грудьми рекомендовано надавати перевагу застосовуванню нефракціонованого гепарину, низькомолекулярних гепаринів, варфарину, аценокумаролу, фондапаринуксу або данапароїду — як найбільш безпечного (настійна рекомендація, низький рівень достовірності).
Коментарі дослідників
З огляду на необхідність враховувати безпеку фармакологічних засобів як для матері, так і для немовляти, вибір препаратів для жінки, яка годує грудьми, залишається на розсуд лікаря.
4. Профілактика виникнення ВТЕ
4.1. Антитромботична профілактика ВТЕ рекомендована жінкам з ознаками синдрому гіперстимуляції яєчників залежно від їх вираженості (умовна рекомендація, рівень достовірності низький).
4.2. Профілактичне застосування антикоагулянтів перед пологами рекомендоване жінкам із неспровокованими та пов’язаними із застосуванням естрогенів тромбофіліями, або при обтяженому тромботичному сімейному анамнезі (стала рекомендація, рівень достовірності низький).
4.3. Вагітним з епізодом ВТЕ, спричиненим тимчасовим фактором ризику негормональної природи, антикоагулянтна профілактика в перипартальний період не рекомендована (умовна рекомендація, рівень достовірності низький).
4.4. Породіллям, які не отримують антикоагулянтної терапії, з епізодами ВТЕ в анамнезі рекомендовано проведення антитромботичної профілактики в післяпологовий період (стала рекомендація, рівень достовірності низький).
4.5. Жінкам зі встановленою гетерозиготною мутацією Лейдена за V фактором або мутацією c.20210G>A в кодуючому фактор II гені F2 рекомендоване проведення антитромботичної профілактики незалежно від сімейного тромботичного анамнезу (умовна рекомендація, рівень достовірності низький).
4.6. Жінкам із виявленою гомозиготною мутацією за ІІ фактором або з вродженим дефіцитом антитромбіну рекомендовано проведення допологової антитромботичної профілактики незалежно від тромботичного сімейного анамнезу (умовна рекомендація, рівень достовірності дуже низький).
4.7. За умови виявлення гомозиготної мутації Лейдена, дефіциту антитромбіну, або комбінованих генних порушень системи згортання крові рекомендовано починати антитромботичну профілактику в допологовий період згідно з чинними клінічними настановами незалежно від тромботичного анамнезу (умовна рекомендація, рівень достовірності дуже низький).
4.8. Жінкам із дефіцитом антитромбіну або з виявленою гомозиготною мутацією Лейдена на тлі обтяженого тромботичного сімейного анамнезу рекомендовано проведення допологової антитромботичної профілактики (умовна рекомендація, рівень достовірності низький).
4.9. У післяпологовий період вирішальним фактором для проведення антитромботичної профілактики породіллям із гетерозиготною мутацією за V або ІІ фактором, або з дефіцитом антитромбіну є обтяжливий сімейний анамнез. Профілактику проводити не рекомендовано у разі виявлення генних порушень на тлі необтяженого сімейного тромботичного анамнезу (умовна рекомендація, рівень достовірності дуже низький).
4.10. Дефіцит антитромбіну на тлі обтяженого сімейного тромботичного анамнезу є показанням для проведення антитромботичної профілактики в післяпологовий період (стала рекомендація, рівень достовірності дуже низький).
4.11. Дефіцит кофактора та інгібітору факторів V та VIII згортання крові на тлі сімейного обтяжного тромботичного анамнезу є приводом для призначення антитромботичної профілактики в післяпологовий період (умовна рекомендація, рівень достовірності низький).
4.12. Антитромботична профілактика в післяпологовий період рекомендована жінкам із виявленими гомозиготними мутаціями за V та ІІ фактором, а також із комбінованими тромбофіліями незалежно від сімейного тромботичного анамнезу (умовна рекомендація, рівень достовірності низький).
4.13. Жінкам з ≤1 фактором ризику виникнення ВТЕ за кількісною шкалою післяпологова антитромботична профілактика не рекомендована. Винятком є обтяжний тромботичний сімейний анамнез та виявлена тромбофілія (умовна рекомендація, рівень достовірності дуже низький).
4.14. З метою профілактики в передпологовий період рекомендоване застосування низькомолекулярних гепаринів у стандартній профілактичній дозі з підвищенням дози у разі потреби в післяпологовий період (умовна рекомендація, рівень достовірності низький).
Коментарі дослідників
На думку дослідників, рутинне призначення антитромботичної терапії жінкам, які завагітніли шляхом використання допоміжних репродуктивних технологій, не виправдане. Щоб уникнути небажаних ефектів, вагітним із синдромом гіперстимуляції яєчників антитромботичну профілактику проводять в умовах стаціонару. Результати досліджень продемонстрували відсутність впливу антитромботичної профілактики на імплантацію плідного яйця та стан зародка. Майже одностайно дослідники дійшли висновку про перевищення користі від застосування допологової антитромботичної профілактики над побічними ефектами. Однак виняток становлять жінки з тимчасовим фактором ризику негормональної природи. Зважаючи на відсутність стандартизації виокремлення груп ризику з метою призначення післяпологової антикоагуляційної профілактики, дослідники все ж вважають, що користь від впровадження антикоагуляційної профілактики в післяпологовий період переважає імовірні ризики для породіль. Однак оптимальне дозування та режим, зокрема низькомолекулярних гепаринів, потребує подальшого дослідження з урахуванням особливості анестезії у пологах. Отримані результати досліджень не дали підстав стверджувати про користь від рутинної перипартальної антитромботичної профілактики у жінок зі спадковими тромбофіліями. Призначення антитромботичної терапії залежить від виявлення імовірних додаткових ризиків та залишається на розсуд лікаря. З огляду на недостатню вивченість клінічно значущої комбінації факторів ризику, дослідники вважають корисним проведення антитромботичної профілактики вагітним із ≤1 ознакою за шкалою кількісної оцінки ризику ВТЕ. На думку дослідників, застосування низькомолекулярних гепаринів у профілактичній дозі з метою профілактики первинних випадків та рецидивів ВТЕ у жінок групи підвищеного гормонального ризику є доцільним.
5. Діагностика ВТЕ
5.1. У разі підозри на легеневу тромбоемболію вагітної рекомендоване проведення комп’ютерної ангіографії легеневих артерій або визначення співвідношення вентиляції/перфузії (умовна рекомендація, рівень достовірності низький).
5.2. У разі підозри на венозний тромбоз перевага надається проведенню серії ультразвукових досліджень або магнітно-резонансної венографії (умовна рекомендація, рівень достовірності низький).
Коментарі дослідників
На думку дослідників, при виборі методу візуальної діагностики необхідно зважати на безпеку для плода та враховувати потенційний ризик виникнення раку молочної залози у матері.
Висновки
Таким чином, враховуючи поширеність та соціальні наслідки порушення, вдосконалення наявних та пошук нових клінічних рішень має за мету зниження материнської смертності.
- Bates Sh.M., Rajasekhar A., Middeldorp S. et al. (2020) American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy. Blood Adv., 2(22): 3317–3359 (https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2018024802 https://ashpublications.org/bloodadvances/article/2/22/3317/16094/American-Society-of-Hematology-2018-guidelines-for).
Юлія Жарікова
