Виявлення венозного тромбоемболізму: оновлені рекомендації

Гострий венозний тромбоемболізм залишається складним та не завжди своєчасно розпізнаним станом, що призводить до неадекватного лікування та високої смертності у всіх вікових категоріях. Крім того, зростаюча тривалість життя та пов’язані з нею коморбідні стани спричиняють зростання смертельно небезпечних ускладнень внаслідок підвищення частоти тромботичного ураження вен. Для вчасної діагностики рекомендовано визначення лабораторних показників, один з яких — тест на визначення рівня D-димера — білкового продукту деградації фібрину, який вважається маркером гіперкоагуляції та застосовується при оцінюванні потенційного ризику тромбоемболізму у пацієнтів та під час моніторингу динаміки ефективності антикоагулянтної терапії. Різке підвищення його рівня може свідчити про наявність тромбів у судинному руслі, однак не дозволяє встановити локалізації тромбів. Крім того, підвищення показників D-димера спостерігається також при інших коморбідних станах, зокрема онкопатології. Враховуючи труднощі діагностики, Американська академія сімейних лікарів (American Academy of Family Physicians) внесла уточнення в чинні рекомендації під редакцією ASA, 2019 р. На думку дослідників, проведення тестування виправдано в таких ситуаціях.

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА)

ТЕЛА є основною причиною смертності, поширеності захворювання та зверненням за медичною допомогою серед пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. Враховуючи безсимптомний перебіг та/або раптову смерть як першу ознаку ТЕЛА, встановлення діагнозу ТЕЛА при житті зумовлює неабиякі труднощі та, згідно зі статистичними даними, становить лише 7% серед передчасно померлих пацієнтів. Зазвичай для визначення імовірності виникнення тромбозу судин рекомендовано використання шкали Уеллса або Женевської шкали.
Пацієнтам із низьким та середнім ризиком імовірності виникнення ТЕЛА (≤25%) рекомендовано визначити показник D-димера з метою прийняття рішення щодо подальшого проведення вентиляційно-перфузійної сцинтіографії легень або комп’ютерної ангіографії легеневих артерій (КТ-ангіографія).
Пацієнтам групи високого ризику виникнення ТЕЛА (оцінка за шкалою ≥50%) рекомендовано проведення КТ-ангіографії легеневих артерій або визначення співвідношення вентиляції/перфузії без попереднього визначення показника D-димера.
У пацієнтів групи високого ризику додаткове тестування рівня D-димера після отримання результатів КТ-ангіографії легеневих артерій не рекомендоване внаслідок відсутності діагностичної цінності.
Попередній позитивний результат тесту на D-димер у пацієнтів із високою імовірністю виникнення ТЕЛА є підставою для проведення КТ-ангіографії легеневих артерій. Пацієнтам без попередніх результатів тестування рекомендовано визначити показники D-димера з метою виключення повторного виникнення ТЕЛА.
Граничне прогностичне значення показника D-димера становить 500 нг/л. У пацієнтів віком ˃50 років корекція порогового значення показника D-димера відповідно до віку має визначитися за формулою: вік пацієнта • 10 нг/л.

Венозний тромбоз нижніх кінцівок (ВТНК)

Пацієнтам із низьким ризиком виникнення або поширення ВТНК рекомендовано визначати рівень D-димера з метою виключення ВТНК та подальшого проведення ультразвукового дослідження (УЗД) проксимального відділу або всієї ноги, згідно з чинними клінічними настановами.
Пацієнти з найнижчим ризиком імовірності виникнення та поширення тромбозу (≤10%) визначення показників D-димера та подальше УЗД не рекомендовані.
Проведення компресійної ультрасонографії (КУСГ) проксимальної ділянки ноги з подальшим дослідженням всієї кінцівки рекомендовано пацієнтам із середнім ризиком виникнення та поширення тромбозу (≈25%). УЗД не рекомендовано у разі негативного результату тесту на D-димер.
Клінічна картина ВТНК або висока ймовірність виникнення та поширення тромбозу (≥50%) є підставою для проведення КУСГ усієї ноги або її проксимального відділу. Якщо візуальних ознак тромбозу під час УЗД не виявлено, рекомендовано подальше дослідження з метою проведення диференційної діагностики іншого патологічного стану.

Венозний тромбоз верхніх кінцівок

Результати тестування на D-димері не є підставою для встановлення діагнозу венозного тромбозу верхніх кінцівок.
У разі отримання позитивних результатів тесту на D-димері у пацієнтів із низькою імовірністю та/або поширення тромбозу рекомендоване проведення допплеросонографії судин з метою підтвердження або виключення тромбозу.
Пацієнтам із високою імовірністю виникнення чи поширення тромбозу рекомендоване подальше періодичне проведення допплеросонографії судин верхніх кінцівок із визначенням показника D-димера чи без.

Висновки

Таким чином, впровадження оновлених рекомендацій має за мету підвищення якості діагностики станів, які несуть загрозу життю, вчасного адекватного лікування та зниження смертності.

https://reference.medscape.com/viewarticle/913891

Юлія Жарікова