Профілактика післяопераційного тромбоемболізму: оновлені рекомендації

Актуальність та результати

Венозний тромбоемболізм (ВТЕ), найчастіше — легенева емболія (ЛЕ) і тромбоз глибоких вен (ТГВ), поширений чинник підвищення смертності та коморбідності серед пацієнтів, які перенесли хірургічне лікування. За останнє десятиріччя завдяки рутинній профілактиці тромбоутворення у післяопераційних пацієнтів вдалося істотно знизити смертність. Наріжним каменем профілактичних заходів залишається оцінка ризиків та вибір профілактичного методу. Згідно з рекомендаціями Американського співтовариства гематології (ASH), ризик виникнення ВТЕ оцінюється за шкалою Каріні, яка враховує як сприятливі ризики тромбоутворення з боку пацієнтів, так і провокуючі фактори, пов’язані зі специфікою втручання. Попередні дослідження продемонстрували найвищий ризик виникнення ВТЕ у пацієнтів ортопедичного, нейрохірургічного та судинного профілю. Складнощі проведення антитромботичної профілактики в післяопераційний період на тлі одночасного накопичення клінічного досвіду зумовили перегляд окремих рекомендацій. Аби подолати відмінності та довести певні ідеї, проведено аналіз чинних рекомендацій. Варті уваги зауваження за авторства групи дослідників на чолі з Девідом Андерсоном (David Anderson), Університет Далхаузі, місто Галіфакс, Канада, представлені нижче.

1. Ефективність профілактичної спрямованості.

1.1. Для пацієнтів, які перенесли велике за обсягом хірургічне втручання, рекомендована механічна чи фармакологічна профілактика ВТЕ (рівень достовірності низький).

1.2. У разі неможливості за будь-яких причин профілактичних дій фармакологічної спрямованості механічна профілактика має переваги над бездіяльністю (рівень доказовості дуже низький).

1.3. Використання обладнання для створення переміжної пневматичної компресії та насосів для стискання стопи зумовлюють більший ефект порівняно із використанням панчох із градуйованою компресією (рівень достовірності дуже низький).

1.4. Комбінована фармакологічна та механічна профілактика має перевагу над виключно фармакологічною (рівень достовірності дуже низький).

1.5. Прийняття рішення щодо переваги комбінованої профілактики над виключно медикаментозною залежить від наявності сприятливих рис тромбоутворення пацієнта та масштабу інвазивної процедури (рівень достовірності дуже низький).

Коментарі дослідників

З метою запобігання ВТЕ у пацієнтів групи високого ризику виникнення кровотечі перевага надається механічним методам. У пацієнтів групи середнього ризику виникнення ВТЕ найефективнішою виявилася комбінована профілактика. Результати досліджень не продемонстрували переважного впливу на рівень смертності будь-якого типу профілактики (95% довірчий інтервал (ДІ) 0,46–1,84). Частота виникнення ТГВ виявилася однаковою незалежно від типу профілактики (95% ДІ 0,11–5,32).

2. Імплантація кава-фільтра до нижньої порожнистої вени.

2.1. При прийнятті рішення щодо імплантації кава-фільтра в нижню порожнисту вену для запобігання тромбозу легеневої вени вирішальним фактором є обсяг хірургічного втручання. Великі обсяги інвазивного втручання унеможливлюють проведення додаткової інтервенційної процедури (умовна рекомендація, рівень доказовості дуже низький).

3. Тривалість антитромботичної профілактики.

3.1. З огляду на тривалість подовжена профілактика має переваги над короткочасною (рівень доказовості дуже низький).

3.2. Згідно з рекомендаціями АSH, рішення про початок профілактики залежить від труднощів клінічної ситуації та залишається на розсуд лікаря (умовна рекомендація, рівень достовірності вкрай низький).

Коментарі дослідників

Профілактику ≤3 тиж прийнято вважати подовженою (19–42 дні). Короткочасна профілактика триває ≥2 тиж (4–14 днів). Раннім періодом для проведення профілактики утворення тромбів рекомендовано вважати 12-годинний післяопераційний період. Однак залишається невизначеним питання впливу ранньої профілактики на виникнення дистального ТГВ (95% ДІ 0,41–1,12). Загалом рішення про час початку профілактики залишається суперечливим питанням та ґрунтується на результатах низької достовірності.

4. Ортопедична хірургія.

4.1. Пацієнтам після артропластики стегна та колінного суглобу рекомендоване застосування ацетилсаліцилової кислоти або антикоагулянтів (умовна рекомендація, рівень доказовості вкрай низький).

4.2. Перевага надається застосуванню нових пероральних антикоагулянтів прямої дії (рівень доказовості помірний).

4.3. Серед антикоагулянтів прямої дії перевага надається застосуванню пероральних форм, а у разі неможливості — препаратами вибору є низькомолекулярні гепарини (стала рекомендація, рівень достовірності середній).

4.4. У пацієнтів із переломом стегнової кістки медикаментозна профілактика антикоагулянтами прямої дії очікувано ефективніша, ніж за її відсутності, а препаратами переваги є низькомолекулярні гепарини (рівень достовірності низький).

5. Загальна хірургія.

5.1. Пацієнтам після порожнинного втручання рекомендовано застосування низькомолекулярних або нефракційного гепарину з метою профілактики ВТЕ (умовна рекомендація, рівень достовірності вкрай низький).

6. Холецистектомія шляхом лапароскопії.

6.1. Після виконання малоінвазивного втручання з приводу холецистектомії застосування препаратів з антикоагулянтною дією не рекомендоване (умовна рекомендація, рівень доказовості низький).

Коментарі дослідників

Призначення антикоагулянтів пацієнтам після малоінвазивного втручання ґрунтується на анамнезі, наявності коморбідної патології та залишається на розсуд лікаря. Отримані результати продемонстрували ймовірно вищу ефективність застосування низькомолекулярних гепаринів порівняно із новими антикоагулянтами з метою профілактики виникнення ТГВ (95% ДІ 0,26–1,0) та ЛЕ (95% ДІ 0,19–0,71). Проте медикаментозна профілактика не продемонструвала впливу на частоту виникнення дистальних ТГВ.

7. Нейрохірургічні втручання.

7.1. Загалом пацієнтам нейрохірургічного профілю не рекомендовано проводити профілактику фармакологічної спрямованості. У разі прийняття рішення щодо необхідності застосування антикоагулянтів перевага надається низькомолекулярним гепаринам (рекомендація умовна, рівень достовірності низький).

Коментарі дослідників

У зв’язку зі специфікою втручання на головному мозку пацієнтам нейрохірургічного профілю рекомендовано проводити механічну профілактику виникнення ВТЕ, оскільки ризик кровотечі внаслідок застосування антикоагулянтів істотно перевищує користь. Однак пацієнтів із тривалим постільним режимом рекомендовано відносити до групи підвищеного ризику виникнення ВТЕ, у яких користь від проведення фармакологічної профілактики ймовірно переважає ризик.

8. Інвазивні процедури у пацієнтів урологічного профілю.

8.1. Загалом фармакологічна профілактика не рекомендована пацієнтам після трансуретальної резекції передміхурової залози. Однак за необхідності застосування антикоагулянтів перевага надається антикоагулянтам прямої дії (умовна рекомендація, рівень достовірності вкрай низький).

8.2. Пацієнтам, які перенесли радикальну простатектомію, призначати антикоагулянти з профілактичною метою не рекомендовано. У разі необхідності препаратами вибору є низькомолекулярні гепарини (умовна рекомендація, рівень достовірності низький).

Коментарі дослідників

Прийняття рішення про призначення антикоагулянтів базується на анамнезі та наявності коморбідних станів. До групи підвищеного ризику виникнення ВТЕ, окрім пацієнтів після відкритої радикальної простатектомії, входять пацієнти після тривалої вузлової дисекції. Загалом результати досліджень не продемонстрували незаперечливої переваги від застосування антикоагулянтів, особливо на тлі вдосконалення альтернативних методів лікування за наявності пухлин передміхурової залози.

9. Серцево-судинна хірургія.

9.1. Хірургічне втручання на серці та великих судинах є показанням для призначення антикоагулянтів прямої дії з профілактичною метою (умовна рекомендація, рівень достовірності вкрай низький).

Коментарі дослідників

У зв’язку з високим ризиком виникнення тромбоемолізму у пацієнтів кардіохірургічного профілю застосування фармакологічної профілактики має перевагу над бездіяльністю. Дослідники рекомендують дотримуватися стандартизованої медикаментозної профілактики, однак переваги низькомолекулярних гепаринів та нефракційного гепарину потребують додаткового оцінювання.

10. Політравма.

10.1. При прийнятті рішення щодо призначення антикоагулянтів прямої дії з метою профілактики ВТЕ пацієнтам із політравмою рекомендовано враховувати об’єм крововтрати. Найефективнішою фармакологічна профілактика виявилася у пацієнтів із незначним або помірним об’ємом крововтрати. Однак не рекомендовано призначати антикоагулянти пацієнтам із великим об’ємом крововтрати у зв’язку з підвищеним ризиком виникнення ДВЗ-синдрому (умовна рекомендація, рівень достовірності низький).

Коментарі дослідників

Дослідникам не вдалося визначити перевагу застосування низькомолекулярних гепаринів над нефракційним гепарином у пацієнтів із політравмою.

11. Порожнинні втручання у пацієнтів гінекологічного профілю.

11.1. Найбільший профілактичний ефект очікується від застосування низькомолекулярних та нефракційних гепаринів (умовна рекомендація, рівень достовірності дуже низький).

Коментарі дослідників

Попри сталі рекомендації щодо застосування фармакологічної профілактики тромбоемболізму у пацієнтів після втручання на малому тазі, клінічно значущі ефекти потребують подальших досліджень.

У таблиці представлений короткий огляд значущих показників та орієнтирів для лікаря

Таблиця. Пріоритетні клінічні рішення

Висновки

Таким чином, подальші проведення рандомізованих досліджень мають за мету підтвердження отриманих результатів та пошук нових клінічних рішень для пацієнтів хірургічного профілю.

• Anderson D.R., Morgano G.P., Benett C. et al. (2019) American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients. Blood Adv., 3(23): 3898–3944. DOI 10.1182/bloodadvances.2019000975. https://ashpublications.org/bloodadvances/article/3/23/3898/429211?_ga=2.32492541.2124323658.1596716841-804387226.1596716841

Юлія Жарікова