Бульозний пемфігоїд: рекомендації

Бульозний пемфігоїд (БП) (неакантолітична пухирчатка, сенільна пухирчатка) — хронічне запальне аутоімунне захворювання шкіри, що характеризується появою субепідермальних пухирів у результаті вироблення IgG-аутоантитіл (АТ) до білків BP180 (колаген XVII типу) та BP230. Ці білкові структури входять до складу напівдесмосом — структурних компонентів базальної мембрани шкіри. Для клінічної картини захворювання характерні такі симптоми: розвиток генералізованої еритеми із напруженими булами; свербіж усього тіла та розвиток уражень у порожнині рота (ПР). Поліморфізм захворювання визначається виникненням рубцевого пемфігоїду Брунстинга — Перрі, везикулярного пемфігоїду, вузлового, проліферативного, пемфігоїдного червоного плаского лишаю та еритродермічного бульозного пемфігоїду. Зазвичай клінічний дебют відбувається у віці ≤60 років з однаковою частотою розповсюдженості серед осіб жіночої та чоловічої статі.

Зв’язок із застосуванням різних лікарських засобів

Встановлена асоціація БП із застосуванням різних лікарських засобів, зокрема антигіпертензивними препаратами, діуретиками та антибіотиками. Однак найпотужніша кореляція спостерігається із застосуванням фуросеміду. Окрім того, за останні роки зросла кількість повідомлень щодо підвищення частоти захворюваності на БП внаслідок застосування пероральної форми інгібітора дипептидилпептидази (ДПП)-4 — терапевтичного засобу, який застосовується у лікуванні пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу.

Пемфігоїд слизових оболонок (ПСО)

ПСО — аутоімунне бульозне захворювання, яке характеризується утворенням субепідермальних пухирів та ерозивних уражень переважно на слизовій оболонці порожнини рота (СОПР) та очей. Крім того, спостерігається ураження генітальної, періанальної ділянок, слизової оболонки (СО) порожнини носа, глотки, гортані та стравоходу. Тяжких порушень цілісності шкірних покривів не спостерігається, але після загоєння залишаються рубці.

Набутий бульозний епідермоліз (НБЕ)

НБЕ — аутоімунне субепідермальне бульозне захворювання, при якому антигеном-мішенню є колаген VII типу — основний компонент закріплення фібрил. Для клінічного перебігу НБЕ характерний незапальний характер із багаторазовим утворенням пухирів у ділянках, що найчастіше піддаються механічній дії зовнішніх подразників (наприклад на ліктях та колінах). Запальний характер проявляється розвитком еритеми із напруженими булами. Клінічна картина, загалом, нагадує таку при БП.

Діагностичні критерії та

критерії визначення ступеня тяжкості пемфігоїду, включаючи НБЕ

Діагностичні критерії (табл. 1) використовуються з метою встановлення діагнозу БП, ПСО та НБЕ. Для диференційної діагностики захворювань необхідне проведення біопсії або аналізу прямої імунофлюоресценції (ПІФ).

Таблиця 1. Діагностичні критерії для встановлення діагнозу

А. Симптоми

Множинні сверблячі еритеми на шкірі
Множинні напружені були та ерозії на шкірі
Неінфекційні були та ерозії СО, включаючи СОПР

B. Результати лабораторних досліджень

Параметри патогістологічного дослідження

Визначення субепідермальних бул

Параметри імунологічної діагностики

Визначення IgG in vivo та/або комплементів у зоні базальної мембрани епідермісу за допомогою проведення ПІФ
Визначення титру АТ у сироватці крові до базальної мембрани епітелію (IgG) шляхом проведення непрямої імунофлуоресценції (НІФ); визначення АТ до білків базальної мембрани BP180/ BP230 або до колагену типу VII за допомогою проведення CLEIA та ELISA

C. Диференційна діагностика

Бульозний епідермоліз
Укуси комах
Кропив’янка
Порфирія
Багатоформна ексудативна еритема
Дерматит, викликаний дією лікарського засобу
Амілоїдоз
Бульозний червоний вовчак (БЧВ)

Для встановлення діагнозу необхідно визначити ≤1 позитивних параметрів групи А; 1 позитивний параметр групи B‐1 та 1–2 позитивні параметри групи B‐2 за умови виключення захворювань групи C. CLEIA — хемілюмінесцентна детекція для виявлення IgG; ELISA — імуноферментний аналіз (ІФА).

В основу розроблення критеріїв ступеня тяжкості захворювання (табл. 2) покладено індекс площини ураження при БП (BPDAI), який застосовується як міжнародний стандарт.

Таблиця 2. Критерії визначення тяжкості захворювання при БП (включно НБЕ)

Виконайте оцінювання критеріїв 1–3

Кількість ерозій/пухирів

Легкий <15
Помірний 15–34
Тяжкий >34

Загальна площина ураження згідно з індексом BPDAI

Легкий <20
Помірний 20–34
Тяжкий >34

СО: загальна кількість ерозій/пухирів

Легкий <10
Помірний 10–24
Тяжкий >24

Діагностичні алгоритми БП та ПСО представлені на схемах (рис. 1–3).

Рис. 1. Рекомендації з менеджменту хворих із БП

Таблиця 3. Рекомендовані лікарські засоби для лікування пацієнтів із БП (згідно зі ступенями рекомендацій A, B)

Лікарський засіб	Легкий ступінь тяжкості	Помірний, тяжкий ступені	Рівень достовірності рекомендацій
Преднізолон
Початкова доза 0,2–0,3 мг/кг/добу	+		B
Початкова доза 0,5–1 мг/кг/добу		+	А
Метотрексат 2,5–7,5 мг/тиж		+	B
Пульс-терапія метилпреднізолоном 0,5–1,0 г/добу впродовж 3 днів		+	B*(C1)

А — сильний рівень рекомендації; B — помірний рівень рекомендації; С1 — може бути призначений.

ПСО

Рис. 2. Рекомендації з менеджменту хворих із ПСО

Таблиця 4. Рекомендовані лікарські засоби для терапії у пацієнтів із ПСО (згідно зі ступенями рекомендацій A, B)

Лікарський засіб

Для пацієнтів зниженої
групи ризику

Для пацієнтів підвищеної групи ризику

Рівень достовірності рекомендації

Преднізолон

Початкова доза 0,5–1 мг/кг/добу

Циклофосфамід 50–100 мг/добу (перорально)

в/в 500–750 мг

B (C1)

НБЕ

Рис. 3. Рекомендації з менеджменту хворих із НБЕ

Таблиця 5. Рекомендовані лікарські засоби для лікування пацієнтів із НБЕ (згідно зі ступенями рекомендацій A, B)

Лікарський засіб	Легкий ступінь тяжкості	Помірний і тяжкий ступені	Рівень достовірності рекомендації
Преднізолон > Початкова доза 0,2–0,3 мг/кг/добу Початкова доза 0,5–1 мг/кг/добу	+	+	> B (C1) B (C1)

Ujiie H., Iwata H., Yamagami J. et al. (2019) Japanese guidelines for the management of pemphigoid (including epidermolysis bullosa acquisita) (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1346-8138.15111).

Катерина Приходько-Дибська