Актуальність та результати
Складною проблемою в акушерстві є післяпологова кровотеча, яка займає визначне місце у структурі смертності породіль та призводить до вкрай негативних соціальних наслідків. Тривалий час основним патогенетичним механізмом виникнення післяпологової кровотечі вважалася втрата скорочувальної здатності м’язів матки. Однак на сьогодні відомо, що пошкодження цілісності судин спричиняє надмірне вивільнення фактора росту ендотелію судин, який активує каскад коагуляції. У результаті біохімічних реакцій утворюється фібринолізин, який призводить до деградації тромбу і, таким чином, заважає зупинці кровотечі.
Для фізіологічного перебігу вагітності притаманне зменшення кількості тромбоцитів, підвищення рівня ряду факторів згортання крові та зниження рівня S-білка, що зумовлює стан гіперкоагуляції, адаптаційний характер якого захищає породіллю від інтранатальної крововтрати, але при цьому підвищує ризик тромбоутворення. У нормі зміни в системі згортання крові спричиняють постійне незначне внутрішньосудинне згортання крові впродовж усього терміну вагітності, яке стримується протизгортальними механізмами. Однак асимптомний перебіг коагулопатій істотно змінює гомеостаз та призводить до клініко-лабораторних симптомів гіперкоагуляційних станів, наслідком яких є післяпологова кровотеча. Згідно з клінічними настановами, препаратом першої лінії лікування у разі післяпологових кровотеч є утеротонік окситоцин, дія якого полягає в підвищенні скоротної активності м’язів матки. Однак невизначеність вроджених коагулопатій із безсимптомним перебігом та фізіологічні зміни гомеостазу крові у вагітних становлять певні труднощі у разі післяпологової кровотечі та стимулюють пошук нових фармакологічних засобів. Враховуючи попередні результати дослідження CRASH-2, які продемонстрували зниження летальності та частоти судинних ускладнень на тлі раннього введення транексамової кислоти (р=0,0077), Всесвітньою організацією охорони здоров’я рекомендовано застосування транексамової кислоти (ТК) у разі післяпологових кровотеч незалежно від етіологічного фактора. Однак питання дозування дискутується. Наявні відмінності застосування ТК в акушерській практиці представлені в таблиці.
Таблиця. Особливості застосування ТК в акушерській практиці
| Організація | Показання | Час | Доза |
|---|---|---|---|
ВООЗ |
|
Якомога раніше, але не пізніше 3 год після початку кровотечі, або вподовж 24 год після застосування першої дози |
100 мг/кг маси тіла внутрішньовенно (в/в) 1 мл/хв Повторно 1 г в/в через <30 хв ˂24 год після початку кровотечі |
Американський коледж акушерства та гінекології |
ТК застосовувати за відсутності клінічної відповіді на стандартизоване лікування | Найвищий ефект від застосування в перші 3 год після народження дитини | Вибір дози залишається на розсуд лікаря або 1 г в/в |
Співтовариство з питань якості материнської допомоги, Каліфорнія |
Застосування ТК поєднано з утеротоніками та/або як ад’ювантний засіб | У перші 3 год після початку кровотечі або згідно з клінічними настановами | 1 г в/в із повтором через 30 хв, якщо кровотеча триває |
Результати активного дослідження профілактичної значущості ТК продемонстрували зниження на 60% частоти післяпологових кровотеч легкого та середнього ступеня тяжкості в інтервенційній групі порівняно із контрольною. Крім того, застосування ТК перед пологами асоційоване з істотним зменшенням вираженості клінічних симптомів кровотечі (крововтрата ≥1000 мл) та необхідності проведення гемотрансфузій (70% жінок). Дослідження надали переконливі результати безпеки препарату та економічної доцільності його застосування. Ефективним виявилося застосування комбінації окситоцину і ТК у пацієнток з легким ступенем крововтрати впродовж перших 2 год після пологів (≥500 мл) (р<0,001). Крім того, в інтервенційних групах значно рідше виникала кровотеча середнього ступеня (≥1000 мл) (р=0,048). Однак, як і раніше, стандартизація медикаментозної профілактики післяпологової кровотечі залишається невизначеною. Рішення щодо застосування ТК залишається на розсуд лікаря та має враховувати додаткові обставини складної акушерської ситуації, зокрема клінічно-лабораторні ознаки анемії. Згідно із сучасними даними, анемія ускладнює перебіг післяродового періоду та спричиняє гіпотонічну кровотечу у 10% породіль. Зважаючи на поширеність анемії серед вагітних, одним із важливих критеріїв поточного дослідження WOMAN-2 (очікуване закінчення у квітні 2022 р.) зазначено ефективність ТК при анемії легкого і тяжкого ступеня.
Висновки
З наведаного огляду зроблено висновок, що для істотного зниження материнської смертності потрібно ретельно підходити до пошуку та поширення ефективних лікарських засобів профілактики післяпологової кровотечі.
- Mielke R.T., Obermeyer S. (2020) The Use of Tranexamic Acid to Prevent Postpartum Hemorrhage. J. Midwifery Womens Health, May 19. www.jmwh.org. (https://doi.org/10.1111/jmwh.13101) (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jmwh.13101).
Юлія Жарікова
