Носова кровотеча: оновлені рекомендації

Актуальність

Носова кровотеча (епістаксис) — несподіваний самовільний крововилив з носових ходів — симптом гетерогенної групи захворювань. Найчастіше епістаксис розвивається у дітей. Зазвичай більшість кровотеч завер­шуються мимовільно. Однак близько 6% пацієнтів із носовою кровотечею, особливо діти, потребують надання спеціалізованої невідкладної допомоги. Діагностика та лікування у разі носової кровотечі залишаються складною проб­лемою, незважаючи на останні клінічні й технічні досягнення. Зазначимо, що питання надання невідкладної медичної допомоги та вибір оптимальної тактики подальшого лікування пацієнтів з епістаксисом ускладнює відсутність стандартизації діагностичних підходів. Група дослідників на чолі з Девідом Тункелем (David J. Tunkel), Університет Гопкінса (місто Балтимор, штат Мериленд, США), з урахуванням набутого клінічного досвіду, зробили перегляд існуючих клінічних настанов, основні положення якого наведені нижче.

Загальні положення

Згідно з результатами дослідження, середній вік пацієнтів, які зверталися за медичною допомогою, становив 53,4 року, з вищою частотою це пацієнти віком 66–75 років, переважно чоловіки (52,7%) (р<0,001). Повторно впродовж місяця за медичною допомогою зверталися 13,9% пацієнтів (р<0,01), а летальність від ускладненого перебігу носової кровотечі становила 3,4% за той же період. Найпоширеніша носова кровотеча — в дитячій популяції (3:4). Найчастіше епістаксис виникає в задній ділянці носової порожнини (5–10%, задній епістаксис) або з носової перегородки. Причини виникнення епістаксису в більшості випадків залишаються неочевидними. Однак у 45% пацієнтів носова кровотеча може бути пов’язана з такими причинами:

• вазопатії (15%);
• артеріальна гіпертензія (33%);
• коагулопатії (0,9%);
• застосування антикоагулянтів нового покоління (р<0,001).

Першочергово при лікуванні епістаксису застосовують:

• створення зовнішнього тиску шляхом стискання носа за допомогою пальців або кліпси;
• застосування судинозвужувальних препаратів місцевої дії;
• електро- або хімічна коагуляції;
• проведення передньої тампонади носа.

У разі незадовільної клінічної відповіді рекомендована перев’язка чи емболізація судин (<90% ефективності). У дослідженнях не виявлено переваг застосування превентивної променевої терапії порівняно з хірургічними методами лікування епістаксису.

1. Під час огляду лікар має провести сортування хворих за клінічними симптомами для визначення терміновості отримання медичної допомоги з метою своєчасного виявлення рідкісних коморбідних станів та найефективнішого лікування пацієнта (рівень доказовості С).

Коментар дослідників

Аби уникнути життєзагрозливих ускладнень, в амбулаторних умовах допомогу рекомендовано надавати пацієнтам без порушення дихання та гемодинамічних порушень. Враховуючи певні труднощі оцінки клінічного стану пацієнта, який звернувся за допомогою у телефонному режимі, рекомендовано приділити увагу таким чинникам:

• тривалість >30 хв упродовж доби;
• рання гемотрансфузія внаслідок носової кровотечі;
• кількість рясних носових кровотеч >3;
• коморбідні стани;
• ознаки гіповолемії.

Загроза повторної кровотечі є підставою для госпіталізації.

2. Пальцеве чи за допомогою кліпси стискання нижньої третини носа впродовж ≥5 хв знижує ризики виникнення ускладнень та покращує комфорт пацієнта (рівень доказовості С). У разі неускладненої кровотечі метод ефективний як самостійно, так і в комбінації з місцевими вазоконстрикторами.

Коментар дослідників

Для пришвидшення припинення кровотечі рекомендовано очистити носову порожнину від попередніх кров’яних згустків та стискати ніс двома пальцями в нижній третині вподовж наступних 15 хв. При цьому голова пацієнта має бути схиленою в напрямку грудей. Переваги стискання спеціальною кліпсою над пальцевим стисканням не виявлені. Однак ефективність стискання знижується при таких чинниках:

• випадки кровотеч з інших органів;
• застосування препаратів, які підвищують кровоточивість;
• ускладнений сімейний анамнез.

Враховуючи суперечливість питання, застосування судино­звужувальних препаратів залежить від вираженості клінічних симптомів кровотечі та стану пацієнта.

3. Тампонада назальної порожнини рекомендована у разі неочевидного місця кровотечі та має за мету знизити ризик порушення дихання і вирішити питання щодо гемотрансфузії (рівень доказовості С). При проведенні тампонади слід враховувати підвищення ризику пошкодження слизової носа та інфекційного ускладнення. Для пацієнтів із коагулопатіями рекомендовано надавати перевагу сучасним мукоадгезивним засобам.

Коментар дослідників

Тампонада є першочерговим методом для пацієнтів у разі неефективності методу зовнішньої компресії та/чи неможливості застосування вазоконстрикторів або будь якого методу коагуляції судин. Враховуючи суперечливість питання безпеки та комфортності мукоадгезивних засобів для пацієнтів, для проведення зад­ньої тампонади рекомендовано застосовувати балони Фолі. Традиційно рекомендоване додаткове застосування антибактеріальних мазей, однак стандартизований підхід до ведення цих пацієнтів відсутній. Значне підвищення ризику виникнення легенево-­серцевих ускладнень (назопульмональний рефлекс) внаслідок порушення дихання та зсуву рН крові потребує проведення задньої тампонади носової порожнини в умовах спеціалізованого відділення. До інших ускладнень належать напади апное внаслідок подразнення блукаючого нерва, розриви носової порожнини, виникнення спайкового процесу, розрив носової перегородки. Рекомендований час тампонади традиційно становить 48–72 год, однак зв’язку між тривалістю тампонади та ризиком повторної кровотечі не виявлено. Зважаючи на суперечливість питання ефективності системної антибіотикотерапії, питання призначення антибіотиків під час тампонади залишається на розсуд лікаря.

4. Ефективному лікуванню у разі носової кровотечі сприяє ознайомлення пацієнта з планом лікування та правилами застосування кровоспинних методів (рівень доказовості С). Зменшення вираженості ускладнень від використання традиційних або мукозоадгезивних засобів очікувано сприяє адекватній та вчасній симптоматичній терапії.

Коментар дослідників

У разі відсутності загрози життю найефективнішим залишається активне спостереження пацієнта, спрямоване на уникнення ускладненого перебігу.

5. Традиційний збір анамнезу та ретельна фіксація щонайменшого епізоду носової кровотечі має прогностичне значення щодо підвищеного ризику виникнення епістаксису, ефективності клінічної відповіді на фармакологічне лікування та вчасну діагностику коморбідних станів (рівень доказовості С).

Коментар дослідників

Попередні дослідження продемонстрували зв’язок між частотою виникнення епістаксису та коагулопатіями (хвороба Вілібрандта) та набутими автоімунними вазопатіями (ідіопатична тромбоцитопенія). Однак вплив підвищеного системного артеріального тиску на підвищення ризику носової кровотечі не встановлений. Тому не рекомендовано рутинно знижувати артеріальний тиск усім пацієнтам із носовою кровотечею без урахування тяжкості порушення гемодинаміки, наявності коморбідної патології та факту застосування антикоагулянтів або інтраназальних кортикостероїдів.

6. Передню риноскопію рекомендовано проводити з метою видалення згустків крові та виявлення прогнозованого місця кровотечі.

Коментар дослідників

Проведення передньої риноскопії стандартизоване у разі виникнення носової кровотечі у дітей молодшого віку. Беззапереч­ною перевагою методу є легке виявлення місця кровотечі та надання пацієнту медичної допомоги.

7. Ендоскопічне дослідження порожнини носа рекомендовано проводити у пацієнтів із повторними кровотечами, рецидивами однобічної кровотечі або кровотечі з носа на тлі закладеного носового ходу.

Коментар дослідників

Однобічна тяжка кровотеча та неможливість виявити місце витоку крові за допомогою передньої риноскопії є підставою для проведення ендоскопічного дослідження носової порожнини. Зазначимо, що закладений носовий хід потребує проведення диференційної діагностики з носоглотковими пухлинами та чужорідним тілом, особливо у маленьких дітей.

8. У разі носової кровотечі рекомендоване комбіноване лікування із застосуванням інструментальних методів, судинозвужувальних та зволожуючих засобів (рівень доказовості В).

Коментар дослідників

Дослідження продемонстрували припинення кровотечі у 65–75% пацієнтів у разі застосування судинозвужувальних засобів. З особливою обережністю слід призначати місцеві вазоконстриктори пацієнтам з артеріальною гіпертензією. Крім того, наявне обмеження на застосування симпатомиметиків місцевої дії у дітей віком ≥2 років. Не виявлено лікувального ефекту від застосування місцевих антисептиків, припікання нітратом срібла чи закладення у носову порожнину вазеліну. Отримані позитивні дані від застосування пероральної форми транексамової кислоти, особливо у пацієнтів із коморбідними станами, які потребують постійного застосування препаратів з антиагрегантною дією.

9. Інтраназальні припікання рекомендовано проводити локально у виявлених або підозрюваних місцях кровотечі після місцевого знеболювання (рівень доказовості С).

Коментар дослідників

Результати когортного дослідження продемонстрували кращу переносність припікання порівняно із тампонадою порожнини носа, а біполярна каутеризація виявилася більш щадною для пацієнтів порівняно з монополярною. У дослідженнях отримано дані щодо вищої ефективності електрокаутеризації порівняно із хімічною. Однак для остаточного рішення щодо проведення каутеризації рекомендовано враховувати потенційні ускладнення, зокрема інфекційні, а також травми носової перегородки. Дітям припікання рекомендовано проводити під дією загального наркозу.

10. У разі неефективної клінічної відповіді на проведення тампонади носової порожнини або каутеризації слизової оболонки, рекомендоване виконання ендоваскулярної емболізації та/чи накладання хірургічної лігатури на судини (рівень доказовості С).

Коментар дослідників

Трансназальна перев’язка сфенопалатинової артерії продемонструвала ефективність у 98% випадках тяжкоконтрольованої носової кровотечі. Хірургічне перев’язування передньої етмоїдальної артерії пов’язане з необхідністю додаткового обладнання та проводиться за принципом користь/ризик для пацієнта з урахуванням імовірності пошкодження орбіти ока та виникнення інфекційних ускладнень. У разі задньої кровотечі доведена ефективність ендоваскулярної емболізації сфенопалатинових та/чи дистальних внутрішніх верхньощелепних артерій під рентген-контролем. Однак виконання процедури не рекомендоване при кровотечі із передніх та задніх етмоїдальних артерій у зв’язку з високою вірогідністю втрати зору. Враховуючи складність обох процедур та неоднозначність безпеки для пацієнта, клінічне рішення має ґрунтуватися на вираженості симптомів, анамнезі пацієнта та наявності обладнання.

11. Рішення щодо проведення гемотрансфузії та/чи припинення застосування антиагрегантних засобів для лікування коморбідної патології рекомендовано приймати на підставі клінічних симптомів та оцінки ступеня загрози життю пацієнта внаслідок носової кровотечі (рівень доказовості С).

Коментар дослідників

У разі відсутності загрози життю лікування носової кровотечі рекомендовано починати зі створення зовнішнього тиску методом пальцевого стиснення та застосування місцевих вазоконстрикторів та/чи зволожувальних засобів. Алгоритм прийняття рішення щодо відміни антиагрегантів наведений нижче.

Результати досліджень свідчать про зв’язок переливання тромбоцитарної маси пацієнтам із кровотечею на тлі застосування антиагрегантів та підвищення смертності. Доведена безпека та зниження імовірності повторної кровотечі від застосування антифібринолітиків, зокрема амінокапронової та транексамової кислоти. Продовження епістаксису на тлі припинення застосування препаратів, які впливають на згортання крові, потребує проведення подальшого дослідження з метою виявлення коморбідних станів, які призвели до кровотечі.

12. У разі повторних кровотеч рекомендоване генетичне дослідження з метою виявлення вроджених телеангіоектазій слизової оболонки носа та порожнини рота (рівень доказовості В).

Коментар дослідників

Діагноз вродженої вазопатії вважається імовірним у разі виявлення ≥3 ознак, наведених нижче:

• носова кровотеча, що періодично виникає;
• множинні телеангіоектазії шкіри та слизової оболонки;
• артеріовенозні вади внутрішніх органів;
• близькі родичі з вродженими вадами судин.

Рекомендовано з обережністю проводити тампонаду пацієнтам із вазопатіями на тлі одночасної ад’ювантної терапії, надаючи перевагу резорбтивним матеріалам.

Висновки

Таким чином, необхідне подальше дослідження з метою стандартизації прогностичних факторів, ефективності від застосування безрецептурних препаратів та надання медичної допомоги на догоспітальному етапі.

• Tunkel D.J., Anne S., Payne S.C. et al. (2020) Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngol. Head and Neck Surg., 162(1 Suppl.): S1–S38. American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery Foundation 2020. DOI: 10.1177/0194599819890327 (http://otojournal.org). https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0194599819890327

Юлія Жарікова