Рак передміхурової залози: Рекомендації 2020

Рак передміхурової залози (РПЗ) — поширена солідна пухлина, яка посідає друге місце серед причин смертності у чоловіків після раку легень. Діагностика та лікування захворювання залишається складною проблемою, незважаючи на наявність великої кількості діагностичних методів РПЗ. На жаль, застосування окремо методу фізикального дослідження (пальцеве ректальне дослідження), проведення лабораторного скринінгу (простатспецифічний антиген (ПСА) або ультразвукового ректального дослідження (УЗД) не завжди дозволяють виявити хворобу на доклінічній стадії. Тому більшість випадків РПЗ пов’язана з виявленням задавнених форм хвороби. Враховуючи труднощі, які виникають при виявленні РПЗ та виборі лікувальної тактики, група дослідників Американської урологічної асоціації (AUA) на чолі з доктором медичних наук Вільямом Лоуренсом (William Lowrance) провели аналіз та доповнили стандартизовані рекомендації щодо діагностики та лікування РПЗ. Найвагоміші доповнення наведені нижче.

Первинна діагностика
1. 1.1. Першочерговим завданням під час діагностики РПЗ є проведення біопсії новоутворення з подальшим гістологічним дослідженням тканини передміхурової залози.
2. 1.2. Лікувальна тактика враховує різні чинники, серед яких основними є цитоморфологічні ознаки пухлини, вік пацієнта, наявність коморбідної патології та доступність медичної допомоги.
Рецидивний стан після простатектомії (біохімічний рецидив без розвитку метастазів)
1. 2.1. Динаміка зростання показників ПСA передбачає одночасне проведення візуальних досліджень: УЗД, комп’ютерної томографії (КТ) та магнітно-резонансної томографії (МРТ).
2. 2.2. З метою контролю метастазів у кісткових структурах пацієнтам із біохімічним рецидивом, який визначається часом подвоєння (ЧП) ПСА впродовж ≥12 міс, рекомендовано проведення сцинтіографії кісток з радіоізотопом ^99mтехнецій.
3. 2.3. Доведена результатами КТ відсутність метастазів на тлі підвищених показників ПСА потребує активного спостереження клінічного стану пацієнта.
4. Проведення андрогенної деприваційної терапії (АДТ) цим пацієнтам не рекомендоване.

Коментарі дослідників

Після радикальної простатектомії до групи ризику підвищення смертності внаслідок виникнення метастазів входять пацієнти з оцінкою ступеня диференціювання пухлини ˂8 за шкалою Глісона або ЧППСА ˂1 року. Альтернативою традиційним методам візуальних досліджень є проведення позитронно-емісійної томографії. Враховуючи швидку втрату щільності кісткової тканини, рутинно призначати АДТ не рекомендовано. Однак за умови попереднього призначення терапії пацієнтам без метастазів бажано вибрати переривчастий режим проведення АДТ (рівень доказовості В).

Метастатичний гормончутливий рак передміхурової залози (мГСРПЗ)
1. 3.1. Перш за все необхідно виявити кісткові та вісцеральні метастази, а також метастази у лімфовузлах малого таза шляхом проведення КТ та МРТ.
2. 3.2. У разі вперше виявленого мГСРПЗ за великий обсяг метастазування вважають наявність метастазів у 4 кістках, з яких 1 метастаз знаходиться поза хребтом та/або тазом, та/або у внутрішніх органах (рівень доказовості В).
3. 3.3. Симптоматичне лікування за наявності метастазів призначається залежно від клінічних симптомів та з урахуванням основної тактики ведення пацієнта (рівень доказовості В).
4. 3.4. З метою створення андрогенної блокади першою лінією терапії є призначення АДТ або проведення кастрації (хірургічної чи фармакологічної) (рівень доказовості В).
5. 3.5. Призначення променевої терапії в комбінації з ад’ювантною терапією залишається на розсуд лікаря та залежить від вираженості клінічних симптомів і наявності коморбідних захворювань у пацієнта (рівень доказовості С).
6. 3.6. Повторне визначення рівня ПСА рекомендоване в наступні 3–6 міс після початку АДТ, а частота проведення КТ залежить від клінічного стану пацієнта.
7. 3.7. У разі виявлення метастазів АДТ рекомендовано доповнити стероїдними та нестероїдними препаратами, які пригнічують андрогени, або призначити хіміотерапію (рівень доказовості А).
8. 3.8. Додатково з метою блокування «феномену спалаху тестостерону» хворим на мГСРПЗ рекомендовано призначати препарати антагоністи лютеїнізуючого гормон-рилізинг-гормону (рівень доказовості В).

Коментарі дослідників

Незалежно від особливостей анамнестичних даних усім пацієнтам з гормончутливим РПЗ необхідно проводити генетичне дослідження з подальшою консультацією лікаря-генетика. На думку дослідників, призначення пероральних форм нестероїдних високоселективних інгібіторів рецепторів андрогену без одночасного проведення АДТ не доцільне.

Гормон-рефрактерний рак передміхурової залози (ГРРПЗ)
1. 4.1. З моменту кастрації рекомендовано обчислювати ЧП ПСА та визначати показники ПСА 1 раз упродовж 3–6 міс.
2. 4.2. ЧП ПСА ≤10 міс та високий ризик виникнення метастазів на тлі проведення АДТ є підставою до додаткового призначення інгібіторів андрогенних рецепторів (рівень доказовості А).

Коментарі дослідників

Візуальні обстеження з метою виявлення метастазів у пацієнтів із ГРРПЗ необхідно проводити 1 раз на 6–12 міс.

Метастатичний гормон-рефрактерний рак передміхурової залози (мГРРПЗ)
1. 5.1. Згідно з клінічними настановами, прогноз та вибір схеми лікування пацієнтів із мГРРПЗ залежить від гормональних, біохімічних показників крові, локалізації метастазів та вираженості клінічної картини.
2. 5.2. Препаратом першої лінії хіміотерапії є цитостатичний засіб доцетаксел.
3. 5.3. Враховуючи обмеженість отримання клінічно значущого ефекту від послідовного застосування АДТ, залишається актуальним призначення кабазитокселу як препарату третьої лінії.
4. 5.4. Комбінована фармакологічна терапія найефективніша у пацієнтів із нещодавно виявленим випадком мГРРПЗ (рівень доказовості А).
5. 5.5. Малосимптомний перебіг є показанням для застосування активного спостереження за станом пацієнта та проведення клітинної імунотерапії (рівень доказовості В; р˂ 0,003).
6. 5.6. Пацієнтам із кістковими метастазами, лімфоденопатією ˃3 см та без коморбідних станів рекомендоване дистанційне опромінювання (рівень доказовості В; р˂ 0,001).
7. 5.7. АДТ не рекомендована у разі недостатньої клінічної відповіді на застосування кортикостероїдів та цитостатиків.
8. 5.8. Препарати платини є препаратами вибору в разі протипоказань до застосування інігібіторів PARP (рівень доказовості С).
9. 5.9. У разі прогресування хвороби препаратами вибору є антимоноклональні антитіла людини (рівень доказовості С).

Коментарі дослідників

На вибір подальшої терапії впливає попереднє лікування та безпека для пацієнта. Частота проведення МРТ залежить від клінічної відповіді на лікування, однак ˂1 разу на рік. Збільшення кількості метастазів та посилення клінічних симптомів метастатичного ураження пов’язані з підвищенням ризику смерті. Однак вирішальне прогностичне значення мають результати генетичного дослідження. Доведено, що застосування препаратів групи інгібіторів андрогенних рецепторів зумовлює значущий клінічний ефект та сприяє досягненню лабораторної та інструментальної ремісії (р˂0,001). Результати іншого дослідження дали кращий результат виживаності в разі застосування імуносупресивних препаратів у комбінації з глюкокортикостероїдами (р=0,004). Враховуючи відсутність безпосередньої протипухлинної активності препаратів із Т-клітинною активністю, їх застосування протипоказане у разі великого пухлинного навантаження, наявності метастазів у внутрішніх органах та/або одночасному застосуванні опіоїдних препаратів. Дослідження щодо безпеки моноклональних антитіл не проводилися.

Здоров’я кісток

1. 5.10. З метою запобігання втрати кісткової тканини рекомендовано застосування засобів, які сповільнюють резорбцію кісток, зокрема біфосфонатів.
2. 5.11. Одним з головних чинників профілактики остеопорозу та переломів кісток є здоровий спосіб життя та додаткове застосування препаратів кальцію та активного метаболіту вітаміну D₃ або його аналогів.

Коментарі дослідників

Результати досліджень продемонстрували зниження ризику розвитку остепорозу при застосуванні моноклональних антитіл у пацієнтів із РПЗ (р=0,006). Додатково з’ясовано, що раннє застосування біфосфонатів не знизило ризику виникнення остеопорозу та не вплинуло на смертність у пацієнтів із РПЗ. Зважаючи на однаково високий ризик виникнення некрозу нижньої щелепи у разі застосування моноклональних антитіл та біфосфонатів, залишається актуальним залучення спеціалістів до консультації пацієнтів із РПЗ перед проведенням стоматологічних процедур.

Висновки

Таким чином, перспективними вбачаються подальші дослідження щодо пошуку біомаркерів для більш гнучкого підходу до діагностики та лікування пацієнтів із РПЗ.

Lowrance W., Breau R., Chou R. et al. (2020) Advanced Prostate Cancer: AUA/ASTRO/SUO Guidline
(https://www.auanet.org/guidelines/advanced-prostate-cancer).

Юлія Жарікова