Хронічний тазовий біль у чоловіків: сучасний погляд

Діагностика та лікування синдрому хронічного тазового болю та/або хронічного простатиту небактеріальної етіології (СХТБ/ХПНБ) залишається складною проблемою. Слід зазначити, що близькість розташування органів малого таза, яка обумовлює спільну іннервацію та кровообіг, спричиняє клінічний поліморфізм захворювання. Це суттєво ускладнює встановлення діагнозу та вибір терапевтичного напрямку. Відсутність стандартизації лікування з визначенням оптимальної тактики ведення пацієнта призводить до невиправданого призначення антибактеріальних препаратів. Враховуючи набутий досвід, Національними інститутами здоров’я США (National Institutes of Health – NIH) запропонована наступна класифікація хронічного простатиту.

Категорія І. Гострий бактеріальний простатит з локальними та системними симптомами, обумовлений ординарною бактеріальною інфекцією, яка не передається статевим шляхом.

Категорія ІІ. Хронічний бактеріальний простатит (локалізований).

Категорія ІІІ. Хронічний простатит/синдром хронічного тазового болю, інфекційно неускладнений (ІІІА та ІІІВ залежно від наявності лабораторних ознак запалення).

Категорія ІV. Безсимптомний перебіг запалення передміхурової залози, пов’язаного з СХТБ/ХПНБ.

Порушення, які притаманні категоріям ІІІ та ІV, відмічають у 4,5–9% чоловіків всіх вікових категорій. При цьому відмічається тенденція до підвищення частоти випадків звернення за медичною допомогою з віком. Однак незважаючи на поширеність, складний патогенез синдрому залишається до кінця не з’ясованим. Традиційно більшість пацієнтів, окрім скарг на больові відчуття у малому тазі, відмічають порушення з боку сечовидільної системи (ніктурія, полакіурія, слабкий потік сечі), статевої системи (передчасна еякуляція, виникнення спонтанної ерекції), біль в зовнішніх статевих органах, промежині та поперековій частині хребта. Клінічний поліморфізм, обумовлений уростатевими, психологічними, імунологічними, неврологічними симптомами, став головним чинником проведення огляду особливостей діагностики та лікування СХТБ/ХПНБ, проведеного групою італійських дослідників на чолі з лікарем Джакомо Марі Пірола (Giacomo Maria Pirola) урологічного відділення лікарні Сан Донато, м. Тоскана.

Результати

Визначення фенотипу захворювання

Проведення опитування з метою визначення фенотипу захворювання за шкалою хронічного простатиту NIH або UNPOINT за наступними критеріями:

порушення сечовидільної функції;
психоемоційні порушення: ознаки депресії;
наявність локальних симптомів: болючість та набряк передміхурової залози, лабораторні ознаки запалення в передміхуровій рідині та сечі, гематоспермія;
інфекційні ускладнення;
неврологічні порушення;
ознаки міофасціального синдрому.

Протизапальна терапія

В останніх дослідженнях був встановлений механізм аутоімунного запалення, який має схожий механізм із запаленням при ревматоїдному артриті. Це визначило основний напрямок лікування із застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) з групи коксидів (р˂0,015). Застосування пероральної форми преднізолону та моноклональних антитіл не зумовило клінічно значущого ефекту порівняно з плацебо (р=0,85). Отримані результати протизапального та антипроліферативного ефекту екстракту пилкового алергену, механізм дії якого полягає в пригніченні синтезу простагландинів. Застосування препаратів пилку дозволило покращити якість життя пацієнтів (р=0,025) та зменшити вираженість симптомів мінімум на 25% у 70,6% пацієнтів за шкалою NIP-SPCI (р=0,0141). Додатково була відмічена перевага застосування препаратів пилку з метою покращення сечовипускання порівняно з НПЗП (р=0,0126).

Нейромодуляторна терапія

Незважаючи на суперечливість застосування протисудомних препаратів, припустимо їх застосовувати у якості препаратів другої лінії. Враховуючи вікове підвищення щільності α₁– адренорецепторів, рекомендовано призначати протисудомні засоби у комбінації з препаратами з групи блокаторів α-адренорецепторів з метою зменшення вираженості дизуричних симптомів (р=0,01). Дослідження продемонстрували сприятливий лікувальний ефект препаратів з групи антидепресантів, які впливають на рівень внутрішніх біогенних амінів.

Застосування блокаторів α-адренорецепторів та інгібіторів 5-фосфодіестерази та 5α-редуктази

Найвищий лікувальний ефект від застосування блокаторів α-адренорецепторів виявлений у пацієнтів із порушенням сечовипускання внаслідок м’язового спазму (р=0,99), що дозволило рекомендувати препарати цієї групи у якості симптоматичної терапії. Еректильну дисфункцію значно зменшували інгібітори 5-фосфодіестерази. Крім того, препарати цієї фармакологічної групи відновлюють швидкість потоку сечі. З метою зниження ризику розвитку раку передміхурової залози рекомендовано призначати інгібітори 5α-редуктази, які за рахунок пригнічення синтезу активної форми метаболіту тестостерону зумовили вищий антипроліферативний ефект порівняно з екстрактом пилкового алергену (р=0,001).

Фізіотерапевтичні методи

Загалом фізіотерапевтичний напрямок лікування включає фізичні вправи, спрямовані на постуральну корекцію, розтягнення м’язів з метою усунення м’язових спазмів та проведення електростимуляції (р=0,03). Останні дослідження продемонстрували позитивні результати поведінкової терапії, зокрема терапії біологічно зворотного зв’язку (р˂0,05).

У зв’язку з підвищенням ролі міофасціальних та нейропатичних синдромів в патогенезі СХТБ/ХПНБ, диференційну діагностику захворювання рекомендовано проводити з нейропатією n. Рudendis (статевий нерв), яку найчастіше спричиняє компресія нерва в каналі Алкока. З метою диференційної діагностики дисфункції статевого нерва, зокрема при виникненні симптомів нейрогенного сечового міхура, рекомендовано визначати за Нантськими критеріями:

біль при пальпації промежини;
збільшення вираженості больового синдрому у положенні сидячи;
біль не спричиняє порушення нічного сну;
чутливість промежини збережена;
позитивний ефект від знеболювання.

Найчастіше виникає у молодому віці. Діагноз підтверджується проведенням інфільтраційної анестезії, а виконання декомпресії нерва хірургічним шляхом залишається на розсуд лікаря.

Висновки

Таким чином, зважаючи на значні соціальні наслідки медичної проблеми, необхідне проведення масштабних досліджень для стандартизації діагностики з метою вдосконалення діагностичних підходів та лікувальних схем захворювання.

Pirola GM., Verdacchi T., Rosadi S. et al (2020) Chronic prostatitis: current treatment options. Res Rep Urol. 2019; 11: 165–174.Published online 2019 Jun 4. doi: 10.2147/RRU.S194679
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6556531)

Юлія Жарікова