Венозні тромбоемболії, асоційовані зі злоякісними новоутвореннями: чи ефективний апіксабан?

Актуальність

Венозна тромбоемболія (ВТЕ) є частою причиною смерті або ускладнень у пацієнтів онкологічного профілю. Високий ризик повторної тромбоемболії та кровотеч у хворих цієї групи робить призначення антикоагулянтної терапії складним питанням, тому необхідні специфічні дослідження за участю пацієнтів з онкологічними захворюваннями, метою яких буде визначення ефективності проведення антикоагулянтної терапії.

Сучасні клінічні настанови різних міжнародних товариств рекомендують розглянути питання щодо застосування перорального апіксабану або ривароксабану для лікування ВТЕ у пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями. Однак користь цих пероральних препаратів обмежена підвищеним ризиком виникнення кровотеч, пов’язаних з їх застосуванням.

Тож групою вчених було проведено рандомізоване дослідження CARAVAGGIO, мета якого – перевірити гіпотезу, чи буде призначення апіксабану не менш ефективним порівняно з підшкірним введенням низькомолекулярного гепарину (НМГ) – далтепарину, з метою профілактики повторних ВТЕ у пацієнтів онкологічного профілю з відсутністю підвищення ризику розвитку тяжких кровотеч, пов’язаних із застосуванням антикоагулянтів.

Методи

Проведено подвійне сліпе плацебо-контрольоване рандомізоване відкрите дослідження CARAVAGGIO, тривалість спостереження – 6 міс.

Критерії включення:

• проксимальний тромбоз глибоких вен (ТГВ) нижніх кінцівок (з клінічними проявами або діагностований випадково);
• тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА);
• випадково виявлена ТЕЛА в сегментарних або більш проксимальних ділянках легеневої артерії;
• наявність будь-якого типу злоякісного новоутворення, за винятком базальноклітинного або плоскоклітинного раку шкіри, первинної пухлини головного мозку, метастазів в головний мозок і гострого лейкозу.

Активна форма онкологічного захворювання визначалася за наявності у пацієнта раку в анамнезі, якщо він був діагностований <2 років до включення пацієнта у дослідження (частка пацієнтів із вказівкою на рак в анамнезі не повинна була перевищувати 20%).

Критерії виключення:

• вік <18 років;
• загальний стан (Performance Status) III або IV за Східною кооперативною онкологічною групою (Eastern Cooperative Oncology Group);
• передбачувана тривалість життя <6 міс;
• застосування терапевтичних доз НМГ, фондапаринуксу протягом >72 год до рандомізації;
• показання до застосування антикоагулянтів для лікування інших захворювань, відмінних від даної ВТЕ;
• супутнє застосування сильних інгібіторів або індукторів CYP 3A4 або PgP;
• супутній прийом тієнопіридинів (наприклад клопідогрель, прасугрель або тікагрелор) або ацетилсаліцилової кислоти більше ніж 165 мг/добу або подвійна антиагрегантна терапія;
• активна кровотеча або високий ризик кровотечі, при якому протипоказане застосування антикоагулянтів;
• рівень гемоглобіну в крові <8 г/дл, або число тромбоцитів в крові <75·10⁹/л, або кліренс креатиніну <30 мл/хв.

Пацієнтів було рандомізовано на дві групи: 1-ша група прийому апіксабану (по 10 мг 2 рази на добу протягом перших 7 днів з наступним прийомом по 5 мг 2 рази на добу), 2-га група підшкірного введення далтепарину (по 200 МО/кг маси тіла протягом першого місяця, далі 150 МО/кг маси тіла).

Показники ефективності були визначені при об’єктивно підтвердженому рецидиві ТГВ або ТЕЛА, що розвинулися в період застосування препарату:

• проксимальний ТГВ нижніх кінцівок (з клінікою або випадково виявлений);
• ТГВ верхніх кінцівок (з клінічними проявами);
• ТЕЛА (з клінікою або випадково діагностована).

Результати

У цілому в дослідження було включено 1170 пацієнтів. Повторні ВТЕ в групах апіксабану і далтепарину розвинулися у 5,6 і 7,9% пацієнтів відповідно (відношення ризику (ВР) 0,63 при 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,37–1,07; p<0,001 для перевірки гіпотези про не менш високу ефективність застосування апіксабану порівняно із застосуванням далтепарину), великі кровотечі – у 3,8 і 4% пацієнтів відповідно (ВР 0,82 при 95% ДІ 0,40–1,69; p=0,60).

Висновки

Результати дослідження продемонстрували, що прийом апіксабану є не менш ефективним порівняно з підшкірним введенням далтепарину для лікування ВТЕ, обумовлених злоякісним новоутворенням, за відсутності підвищення ризику великих кровотеч.

• Agnelli G., Becattini C., Meyer G. et al. (2020) Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. N Engl J Med; 382:1599-1607 (DOI: 10.1056/NEJMoa1915103).

Анна Хиць